Der Beschluss wird die Grundlage der nun folgenden Verhandlungen zwischen GKV-Spitzenverband und DKG über Zu- und Abschläge für die Teilnahme bzw. Nichtteilnahme an der Notfallversorgung sein. Es ist aber nicht auszuschließen, dass dieses gestufte System auch von den Planungsbehörden der Länder im Rahmen der Landeskrankenhausplanung oder für eine Neuordnung des Rettungsdienstes aufgegriffen wird.

Grundsätzliche Inhalte der Regelung

Das System der Notfallstrukturen hat drei Stufen für die Teilnahme an der Notfallversorgung, die einen Zuschlag ermöglichen:

•    Stufe I - Basisnotfallversorgung
•    Stufe II - erweiterte Notfallversorgung
•    Stufe III - umfassende Notfallversorgung

Für Krankenhäuser, welche nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teilnehmen, ist die Vereinbarung eines Abschlags vorgesehen. Zudem gibt es Regelungen, die Krankenhäuser vom Abschlag befreien, ohne einen Zuschlag zu gewähren, und Regelungen für eine spezielle Notfallversorgung.

Die Zuordnung zu den Stufen wird im Wesentlichen durch die Art und Anzahl von Fachabteilungen, Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals, Kapazität zur Versorgung von Intensivpatienten, medizinisch-technische Ausstattung sowie die Strukturen und Prozesse der Notfallaufnahme bestimmt. Darüber hinaus gibt es einige Module der Spezialversorgung, die für Krankenhäuser, welche die Vorgaben der drei Stufen nicht erfüllen, eine Teilnahme an dem gestuften System von Notfallstrukturen dennoch ermöglichen. Alle teilnehmenden Krankenhäuser müssen alle Vorgaben 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche am Standort nach § 2a KHG erfüllen. Über die Vorgaben zum Standort sowie über die Vereinbarung zum Standort-Verzeichnis hatte die DKG im Rundschreiben Nr. 428/2017 vom 16.11.2017 informiert.

In dem G-BA-Beschluss wird eine Definition der Fachabteilung vorgenommen. Eine Fachabteilung liegt im Sinne der Regelungen vor, wenn es sich um eine fachlich unabhängige, abgrenzbare und organisatorisch eigenständige Organisationseinheit am Standort des Krankenhauses handelt. Abgrenzbar bedeutet hierbei nicht räumlich abgrenzbar. Es ist möglich diese Definition auch ohne Vorhaltung eigener Betten zu erfüllen. Des Weiteren soll jederzeit innerhalb von maximal 30 Minuten ein Facharzt am Patienten verfügbar sein. Es muss sich hierbei um einen Facharzt der jeweiligen Fachrichtung der Fachabteilung handeln. Der G-BA geht davon aus, dass dies in der Regel im Rahmen des Rufbereitschaftsdienstes gewährleistet werden kann. Dies ist rechtlich jedoch nicht abschließend geklärt. Belegärztliche Einheiten können die Regelung nicht erfüllen. Sofern im Krankenhausplan grundsätzlich die jeweilige Fachabteilung in der Differenzierung ausgewiesen wird (z. B. Kardiologie), muss für diese Fachabteilung auch im Krankenhausplan bzw. Feststellungsbescheid des jeweiligen Krankenhauses aufgeführt sein. Sollte z. B. der Krankenhausplan grundsätzlich Fachabteilungen für Innere Medizin ohne die jeweiligen Subdisziplinen ausweisen, muss dieses Kriterium z. B. für die Kardiologie im jeweiligen Land und Krankenhaus nicht erfüllt sein. Zuletzt muss für das Vorliegen einer Fachabteilung eine Vereinbarung des jeweiligen Fachabteilungsschlüssels gemäß Anlage 2 der Vereinbarung zur Datenübermittlung gemäß § 301 SGB V in der Budgetvereinbarung vereinbart worden sein.

Anforderungen an alle Teilnehmer an den Notfallstufen

Die Notfallversorgung der Notfallpatienten findet in teilnehmenden Krankenhäusern aller Stufen und in Krankenhäusern, welche über eines der Module an den Notfallstufen teilnehmen, ganz überwiegend in einer Zentralen Notaufnahme (ZNA) statt, die immer am Krankenhausstandort vorzuhalten ist (Übergangsfrist: 3 Jahre). In eng begrenztem Umfang sind bei offensichtlich klarer Zuständigkeit im Krankenhaus Ausnahmen möglich. Dies gilt insbesondere im Bereich Geburtshilfe, für die Versorgung von Kindern sowie für Patienten mit einem akuten Schlaganfall oder einem gesicherten Herzinfarkt.

Die ZNA ist eine räumlich abgegrenzte, fachübergreifende Einheit mit eigenständiger, fachlich unabhängiger Leitung. Ist der ärztliche Leiter der Notaufnahme zusätzlich zu dieser Funktion auch in einer der Fachabteilungen des Krankenhauses (z. B. als Oberarzt) tätig, so ist der Chefarzt dieser Abteilung ihm gegenüber bezüglich der Notaufnahme nicht weisungsberechtigt. In der Notaufnahme kommt ein strukturiertes und validiertes System zur Behandlungspriorisierung bei der Erstaufnahme von Notfallpatienten zur Anwendung. Alle Notfallpatienten des Krankenhauses erhalten spätestens zehn Minuten nach Eintreffen in der Notaufnahme eine Einschätzung der Behandlungspriorität. Die Behandlungspriorisierung gilt auch schon während der Übergangsfrist der zentralen Notaufnahme.

Der Zugang zur Zentralen Notaufnahme ist grundsätzlich barrierefrei. Dieses Kriterium ist nach einer Übergangsfrist von drei Jahren nach Inkrafttreten dieser Regelung zu erfüllen. Wenn mit der Erfüllung der Anforderungen nach barrierefreier Zugänglichkeit im Einzelfall unvertretbare Mehrkosten verbunden sind, besteht die Möglichkeit, die Übergangsfrist zu verlängern.

Krankenhäuser, die an einer Stufe des Systems von Notfallstrukturen teilnehmen, sollen zur Versorgung von ambulanten Notfällen eine Kooperationsvereinbarung gemäß § 75 Absatz 1b Satz 2 SGB V mit den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen schließen. Eine solche Vereinbarung ist aber keine Voraussetzung für die Teilnahme, sondern eine Aufgabe derer, die bereits teilnehmen. In einzelnen Fällen besteht die Möglichkeit, dass diese Vereinbarungen nicht zustande kommen. Hier ist das ernsthafte Bemühen um eine Kooperationsvereinbarung zu dokumentieren.

Anforderungen an die Basisnotfallversorgung (Stufe I)

Neben den o. g. allgemeingültigen Voraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung müssen für die Basisnotfallversorgung folgende Merkmale erfüllt sein:

•    Krankenhäuser der Basisnotfallversorgung verfügen mindestens über die Fachabteilungen Chirurgie  oder Unfallchirurgie und Innere Medizin am Standort.

•    Es gibt klare Zuständigkeiten und verantwortliche Mitarbeiter für die Notaufnah-me. Jeweils ein Arzt und eine Pflegekraft müssen als verantwortliche Mitarbeiter benannt und organisatorisch der Notaufnahme  zugeordnet sein. Die Verantwortlichen müssen über die entsprechenden Qualifikationen „Klinische Notfall- und Akutmedizin“ bzw. „Notfallpflege“ verfügen, die sich derzeit im Aufbau befinden und in einzelnen Ländern (z. B. in Berlin) schon etabliert sind. Sobald der Erwerb dieser Qualifikationen in dem jeweiligen Land möglich ist, werden die Qualifikationen nach einer Übergangsfrist von 5 Jahren verbindlich gefordert.

•    Jeweils ein Facharzt der notfallrelevanten Fachabteilungen Innere Medizin, Chirurgie und Anästhesiologie muss innerhalb von maximal 30 Minuten am Bett des kritisch kranken Patienten verfügbar sein. Der G-BA geht dabei davon aus, dass diese Sicherstellung derzeit in der Regel im Rahmen des Rufbereitschaftsdienstes gewährleistet werden kann; es gibt hierzu aber auch abweichende juristische Einschätzungen.

•    Eine Intensivstation mit mindestens sechs Betten, von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind, wird vorgehalten.

•    Ein Schockraum und eine 24-stündig verfügbare computertomographische Bildgebung, die auch  gegeben ist, wenn sie durch die Kooperation mit einem im unmittelbaren räumlichen Bezug zum Standort befindlichen Leistungserbringer jederzeit (24h) sichergestellt wird, werden vorgehalten.

•    Es besteht die Möglichkeit der Weiterverlegung eines Notfallpatienten in ein Krankenhaus einer höheren  Notfallstufe auch auf dem Luftwege, ggf. unter Nutzung eines bodengebundenen Zwischentransports.

Anforderungen an die erweiterte Notfallversorgung (Stufe II)

Krankenhäuser, die an der erweiterten Notfallversorgung teilnehmen, erfüllen alle Voraussetzungen der Stufe I. Darüber hinaus werden folgende Anforderungen erfüllt:

•    Neben den obligatorischen Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie oder Unfallchirurgie müssen  vier weitere optionale Fachabteilungen aus Kategorie A und B vorgehalten werden, davon mindestens 2 Fachabteilungen der primären Notfallversorgung (Kategorie A)

Kategorie A (besonders notfallrelevante Fachabteilungen)

o    Neurochirurgie,
o    Orthopädie und Unfallchirurgie,
o    Neurologie,
o    Innere Medizin und Kardiologie,
o    Innere Medizin und Gastroenterologie und
o    Frauenheilkunde und Geburtshilfe.

Kategorie B

o    Innere Medizin und Pneumologie,
o    Kinder- und Jugendmedizin,
o    Kinderkardiologie,
o    Neonatologie,
o    Kinderchirurgie,
o    Gefäßchirurgie,
o    Thoraxchirurgie,
o    Urologie,
o    Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
o    Augenheilkunde,
o    Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
o    Innere Medizin und
o    Hämatologie und Onkologie.

•    Krankenhäuser der erweiterten Notfallversorgung halten eine Intensivstation mit mindestens 10 Intensivbetten vor, die auch zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind. Es besteht eine Aufnahmebereitschaft auch für beatmungspflichtige Intensivpatienten auf die Intensivstation innerhalb von 60 Minuten nach Krankenhausaufnahme.

•    Es besteht die kontinuierliche Möglichkeit einer notfallendoskopischen Intervention am oberen Gastrointestinaltrakt und der perkutanen koronaren Intervention (PCI).

•    Die medizinisch-technische Ausstattung für eine Magnetresonanztomographie (MRT) sowie zur Primärdiagnostik des Schlaganfalls mit der Möglichkeit zur Einleitung einer Initialtherapie(Fibrinolyse oder interventionelle Therapie) und gegebenenfalls zur Verlegung in eine externe Stroke Unit wird vorgehalten.

•    Es ist eine Hubschrauberlandestelle vorzuhalten. Hierbei wird es als sachgerecht angesehen, wenn die Landestelle in unmittelbarer Nähe des Krankenhauses angesiedelt ist, so dass kein Zwischentransport erforderlich wird. In der Stufe II gilt das Erfordernis der Landestelle aber auch als erfüllt, wenn die Landestelle in angemessener Entfernung vom Standort des Krankenhauses vorgehalten wird. Bleibt dem Krankenhaus die Genehmigung einer Hubschrauberlandestelle aus Gründen, die außerhalb des Verantwortungsbereiches des Krankenhauses liegen (z. B. Umweltschutz oder städtebauliche Vorschriften), versagt, kann trotz Nichterfüllung eine Einstufung in die Stufe II erfolgen, sofern alle anderen Voraussetzungen erfüllt sind.

•    Die zentrale Notfallaufnahme hat eine organisatorisch der Notaufnahme angeschlossene Beobachtungsstation von mindestens 6 Betten; dort sollen Notfallpatienten in der Regel unter 24 Stunden verbleiben, bis der weitere Behandlungsweg medizinisch und organisatorisch geklärt ist.

Anforderungen an die umfassende Notfallversorgung (Stufe III)

Krankenhäuser, die an der umfassenden Notfallversorgung teilnehmen, erfüllen alle Voraussetzungen der Stufe II. Darüber hinaus werden folgende Anforderungen erfüllt:

o    Neben den obligatorischen Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie oder Unfallchirurgie müssen in dieser Stufe 7 weitere optionale Fachabteilungen aus Kategorie A und B vorgehalten werden, davon mindestens 5 Fachabteilungen der primären Notfallversorgung (Kategorie A)

Kategorie A (besonders notfallrelevant)

o    Neurochirurgie,
o    Orthopädie und Unfallchirurgie,
o    Neurologie,
o    Innere Medizin und Kardiologie,
o    Innere Medizin und Gastroenterologie und
o    Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Kategorie B

o    Innere Medizin und Pneumologie,
o    Kinder- und Jugendmedizin,
o    Kinderkardiologie,
o    Neonatologie,
o    Kinderchirurgie,
o    Gefäßchirurgie,
o    Thoraxchirurgie,
o    Urologie,
o    Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
o    Augenheilkunde,
o    Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und
o    Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie.

•    Krankenhäuser der umfassenden Notfallversorgung halten eine Intensivstation mit mindestens 20 Intensivbetten vor, die auch zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind. Es besteht eine Aufnahmebereitschaft auch für beatmungspflichtige Intensivpatienten auf die Intensivstation innerhalb von 60 Minuten nach Krankenhausaufnahme.

•    Es ist eine Hubschrauberlandestelle vorzuhalten. Patientenverlegungen auf dem Luftwege sind -im Gegensatz zur Stufe II - ohne Zwischentransport möglich. Bleibt dem Krankenhaus die Genehmigung einer Hubschrauberlandestelle aus Gründen, die außerhalb des Verantwortungsbereiches des Krankenhauses liegen (z. B. Umweltschutz oder städtebauliche Vorschriften), versagt, kann trotz Nichterfüllung eine Einstufung in die umfassende Notfallversorgung erfolgen, sofern alle anderen Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Voraussetzungen zur Teilnahme an den drei Notfallstufen werden in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

  Bild 1

Tab. 1: Teilnahmevoraussetzungen der Notfallstufen

Anforderungen an eine spezielle Notfallversorgung:

Spezielle Regelungen (Module) gibt es für

•    überregionale Traumazentren gemäß dem Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung Stand Mai 2012, die in die Stufe II eingeordnet werden,

•    die Notfallversorgung von Kindern, die nur auf Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren anzuwenden ist und in 3 separate Stufen differenziert wird. Krankenhäuser, welche nicht die Voraussetzungen zur Teilnahme an den drei Stufen erfüllen, erhalten bei Erfüllung einer der Stufen der Kindernotfallversorgung Zuschläge für alle Patienten unter 18 Jahren. Es ist somit ggf. möglich, dass ein Krankenhaus für Patienten unter 18 Jahren einer anderen Notfallstufe zugeordnet würde als für Patienten über 18 Jahren und dementsprechend unterschiedliche Zuschläge erhalten könnte. Die konkreten Regelungen zu den Zu- und Abschlägen sind allerdings noch festzulegen und daher noch weitestgehend offen.

•    Krankenhäuser, die die Anforderungen der Basisnotfallversorgung (Stufe 1) nicht erfüllen, jedoch über eine Stroke Unit verfügen. Sie werden der Stufe 1 zugeordnet und erhalten ausschließlich für die in der Stroke Unit behandelten Fälle Zuschläge.

•    Krankenhäuser, die die Anforderungen der Basisnotfallversorgung (Stufe 1) nicht erfüllen, jedoch über eine Chest Pain Unit verfügen. Sie werden der Stufe 1 zugeordnet und erhalten ausschließlich für die in der Chest Pain Unit behandelten Fälle Zuschläge.

Weder Zu- noch Abschläge erhalten:

o    Krankenhäuser und selbstständig gebietsärztlich geleitete Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind,

o    besondere Einrichtungen gemäß § 17b Absatz 1 Satz 10 KHG, sofern sie im Landeskrankenhausplan als besondere Einrichtungen in der Notfallversorgung ausgewiesen sind und zu jeder Zeit an der Notfallversorgung teilnehmen,

o    in eng begrenzten Ausnahmefällen Krankenhäuser, die aufgrund krankenhausplanerischer Festlegung als Spezialversorger ausgewiesen sind, oder Krankenhäuser, ohne Sicherstellungszuschlag, die nach Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich sind und 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche an der Notfallversorgung teilnehmen.

Die verschiedenen Möglichkeiten zur Teilnahme an den Notfallstufen zeigt die folgende Abbildung:

Bild 2

Abb. 1: Möglichkeiten zur Teilnahme an den Notfallstufen

Entscheidungsfindung im G-BA

Zwei Tage vor der Entscheidung im G-BA hatte sich der Vorstand der DKG intensiv mit dem Regelungsentwurf befasst und einen Verhandlungsrahmen festgelegt, den die DKG zumindest teilweise umsetzen konnte. Gegenüber der Position des GKV-Spitzenverbandes konnten schließlich im Plenum u. a. noch deutliche Verbesse-rungen erzielt werden. Aufgrund der Stimmverteilung im G-BA (hier: 5 Stimmen des GKV-SV, 5 Stimmen der DKG, 3 Stimmen der Unparteiischen) konnten aber auch wichtige Punkte aus dem Verhandlungsrahmen des DKG-Vorstandes nicht erreicht werden.

So ist es z. B. tarif- und arbeitsrechtlich unsicher, ob eine Regelung, dass der Facharzt jederzeit innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar ist, im Rahmen des heute üblichen Rufbereitschaftsdienstes für Fachärzte getroffen werden kann, da eine solche Regelung den Bewegungsraum des Facharztes stark begrenzt. Nach Einschätzung sowohl des Marburger Bundes als auch der arbeitgeberseitigen Tarifpartner sowie der Bundesärztekammer und einiger wissenschaftlicher Fachgesellschaften ist eine Begrenzung auf 30 Minuten nur im Rahmen des Bereitschaftsdienstes, nicht aber des Rufbereitschaftsdienstes möglich. Dies würde dazu führen, dass die heutigen Rufbereitschaftsdienste für die Abteilungen, die an dem gestuften System von Notfallstrukturen beteiligt sind, in Bereitschaftsdienste umgewandelt werden müssten. Im Gegensatz zu Rufbereitschaftsdiensten müssten diese Bereitschaftsdienste dann aber in voller Höhe auf die wöchentliche Arbeitszeit angerechnet werden, so dass diese Fachärzte zu „normalen“ Zeiten entsprechend weniger zur Verfügung stehen würden.

Es müssten daher zahlreiche Stellen für Fachärzte neu eingerichtet werden, um das bisherige Leistungsniveau zu halten. Abgesehen von den enormen Kosten, die dies verursachen würde, stehen diese Fachärzte auf dem Arbeitsmarkt gar nicht zur Verfü-gung, so dass sich viele Krankenhäuser allein aus diesem Grund nicht am gestuften System von Notfallstrukturen beteiligen könnten. Die DKG hat sich daher gegen eine solche Regelung ausgesprochen.

Auch besitzt etwa die Hälfte aller Krankenhäuser zurzeit keine Zentrale Notaufnahme, sondern hat die Aufnahme von Notfallpatienten anders organisiert. Diese Krankenhäuser müssen eine Notaufnahme erst bauen. Dazu bedarf es eines Antrags auf Investitionsmittel an das Land, einer Genehmigung der Mittel durch das Land, einer Bauplanung und des Aufbaus eines entsprechenden Gebäudes. Dies ist nach Einschätzung aller Fachleute in 3 Jahren nicht machbar, sondern hierzu werden mindestens 5 Jahre benötigt. Daher ist damit zu rechnen, dass nach Ende der Übergangszeit von 3 Jahren zahlreiche an dem gestuften System von Notfallstrukturen teilnehmende Krankenhäuser aus diesem System wieder herausfallen und einen Abschlag erhalten werden.

Problematisch ist, dass jede einzelne Regelung für die Teilnahme eines Krankenhauses am gestuften System von Notfallstrukturen und damit für Zu- oder Abschläge ausschlaggebend ist. Nach Einschätzung des G-BA auf Basis der Analyse der GKV werden 39% der Krankenhäuser künftig nicht an dem gestuften System von Notfallstrukturen der Krankenhäuser teilnehmen und daher einen Abschlag erhalten. Die DKG hält die durchgeführten Auswirkungsanalysen nicht für ausreichend valide, um verlässliche Aussagen zur Anzahl der am System teilnehmenden Krankenhäuser zu machen. Die DKG kann nicht ausschließen, dass eine deutlich höhere Zahl an KH von Abschlägen betroffen sein könnte. Die Auswirkungen werden sich jetzt erst in der realen Anwendung herausstellen. Wir haben die Landeskrankenhausplanungsbehörden daher ausdrücklich gebeten, ggf. im Rahmen der im Beschluss erwirkten Möglichkeiten regulierend einzugreifen.

Die DKG hat aus diesen und weiteren Gründen trotz der erreichten Verbesserungen insgesamt gegen die Regelung gestimmt. Unabhängig davon ist der mehrheitliche Beschluss des G-BA aber mit zu tragen.

Vereinbarung der Selbstverwaltung auf der Bundesebene

Die bisher bereits von Abschlägen für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung betroffenen Krankenhäuser sind überwiegend Kliniken, die für die Notfallversorgung von außen kommender Patienten überhaupt nicht zur Verfügung stehen und daher gar keine Vorhaltungen vorsehen. Auf dieser Basis sind die Abschläge von heute in Höhe von 50,- € pro Fall bei der Einführung der DRG festgelegt worden. Die künftig am gestuften System von Notfallstrukturen nicht teilnehmenden Krankenhäuser sind im Gegensatz dazu aber zur Notfallversorgung auch weiterhin verpflichtet. Daher kann die Abschlagshöhe von 50,- € nicht einfach übernommen, sondern muss kalkuliert werden.

Wären die Zuschläge ausschließlich durch die Abschläge zu finanzieren, würde das zu vollkommen unsachgerechten und verzerrten Zu- und Abschlägen führen, die die tatsächlichen Vorhaltungen nicht ansatzweise abbilden würden. Eine darüber hinausgehende Erhöhung der Zuschläge zu Lasten des Landesbasisfallwertes hätte den Effekt, dass die Krankenhäuser den Aufbau zusätzlicher Vorhaltungen aus der eigenen Substanz heraus finanzieren müssten. Das kann der Gesetzgeber so nicht beabsichtigen.

Es ist daher notwendig, die Höhe der erforderlichen Zuschläge für die durch das gestufte System von Notfallstrukturen induzierten Vorhaltungen zu kalkulieren und die sich daraus ergebende Summe über die Abschläge hinaus durch zusätzliche Mittel der Krankenkassen zu finanzieren. Dies muss gesetzlich nachgeregelt werden.

Die Regelung des G-BA tritt am Tage nach ihrer Veröffentlichung in Kraft. Allerdings ist die Höhe sowie das Nähere zur Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für die Teilnahme bzw. Nichtteilnahme an der Notfallversorgung zunächst noch auf der Bundesebene zu vereinbaren. Das Gesetz sieht vor, dass die Vereinbarung auf Bundesebene bis zum 30. Juni 2018 getroffen werden soll. Nach heutiger Einschätzung ist damit zu rechnen, dass die Zu- und Abschläge für das gestufte System von Notfallstrukturen erstmalig im Budgetjahr 2019 Wirkung entfalten.

Wir bitten Sie, Ihre Mitglieder entsprechend zu informieren.