Qualitätskontrolle

Kontrollen des Medizinischen Dienstes

Neben Kontrollen zur Krankenhausbehandlung (auch „Abrechnungsprüfungen“) gemäß § 275c SGB V und Kontrollen von Strukturmerkmalen („StrOPS-Prüfungen“) gemäß § 275b SGB V gehören auch Qualitätskontrollen gemäß § 275a zu den Aufgaben des Medizinischen Dienstes in Krankenhäusern. Die Grundsätze zu den Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes (MD) in Krankenhäusern werden gemäß § 137 Abs. 3 SGB V durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) festgelegt. Die MD-QK-RL gliedert sich in zwei Teile: Grundsätzliche und allgemein verbindliche Festlegungen zu den Kontrollen werden in einem Allgemeinen Teil der Richtlinie getroffen (Teil A). Spezifische Vorgaben, insbesondere zu Art, Umfang und Verfahren der Qualitätskontrollen – bezogenen auf den Gegenstand der Kontrolle – erfolgen in einem Besonderen Teil der Richtlinie (Teil B). Teil B der MD-QK-RL umfasst mittlerweile fünf Abschnitte einschließlich Unterabschnitten und wird schrittweise um weitere Abschnitte erweitert. Teil B der MD-QK-RL umfasst:

  • Abschnitt 1 zur „Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung“
  • Abschnitt 2 zur „Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V“
  • Abschnitt 3 zur „Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V“
  • Abschnitt 4 zur „Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien gemäß § 136a Absatz 5 SGB V“
  • Abschnitt 5 zur „Kontrolle der Einhaltung der Personalanforderungen nach § 136a Absatz 2 Satz 1 SGB V (Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie/ PPP-RL)“.

Auf Basis von Stichproben, Anlässen oder Anhaltspunkten können die gesetzlichen Krankenkassen den örtlich zuständigen Medizinischen Dienst mit der Durchführung einer Qualitätskontrolle beauftragen. Zur Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung können auch bestimmte für deren Verfahren zuständige Gremien und Stellen als beauftragende Stelle agieren.

Je nach Kontrollbereich und -art sind in den einzelnen Abschnitten des Besonderen Teils weitere spezifische Vorgaben zu Kontrollverfahren und -inhalten getroffen: Qualitätskontrollen können nach Anmeldung vor Ort im Krankenhaus, unangemeldet vor Ort im Krankenhaus oder als schriftliches Verfahren stattfinden. Kontrolliert wird die Einhaltung aller oder einzelner Qualitätsanforderungen der spezifischen Richtlinien oder Regelungen bzw., bei Kontrollen nach Abschnitt 1, die übermittelten Qualitätssicherungsdaten. Die Einhaltung der Anforderungen kann zum Zeitpunkt der Kontrolle kontrolliert werden, aber auch für bestimmte Zeiträume in der Vergangenheit, beispielsweise bis zu 24 Monate rückwirkend. Für die Kontrolle werden umfassend Dokumentation, Nachweise, Unterlagen und auch Patientenakten des Krankenhauses vorgelegt und durch die Prüferinnen und Prüfer des Medizinischen Dienstes gesichtet.

Das Ergebnis der Kontrolle wird in einem Kontrollbericht festgehalten, der dem Krankenhaus und der beauftragenden Stelle zur Verfügung gestellt wird. Falls die Kontrolle zeigt, dass ein Krankenhaus gegen eine Qualitätssicherungs-Richtlinie des G-BA verstößt, so können die beauftragenden Stellen auf Basis der Kontrollergebnisse entsprechende Maßnahmen einleiten. Diese sind wiederum allgemein, gemäß § 137 SGB V, in der Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie (QFD-RL) und im Einzelnen in den themenspezifischen Richtlinien geregelt.

Externe unabhängige Qualitätskontrollen sind Teil eines fairen Qualitätssicherungssystems. Sie erlauben Krankenhäusern, ihre gute oder sehr gute Qualität nachzuweisen, schützen Patientinnen und Patienten und schaffen eine verlässliche Informationsgrundlage. Der MD muss diese ihm übertragene Aufgabe als neutrale und unabhängige Institution wahrnehmen. Eine strikte Trennung der Qualitätskontrollen von anderen Aufgaben des MD, etwa den Abrechnungsprüfungen nach § 275d SGB V, ist dafür unabdingbar. Die DKG setzt sich dafür ein, dass die Qualitätskontrollen des MD zielführend und effektiv zur Qualitätssicherung in den Krankenhäusern beitragen. Dazu müssen zum einen die Verfahrensschritte und Rechtsfolgen der Qualitätskontrollen klar geregelt sein. Zum anderen müssen die Kontrollen gezielt, so umfangreich wie nötig, aber so aufwandsarm wie möglich gestaltet sein. Letztlich muss die Ausgestaltung der Qualitätskontrollen ihren Fokus hinsichtlich Anlass und Zielsetzung auf die Qualitätsverbesserung richten.

Die aktuelle Fassung der MD-QK-RL ist abrufbar auf den Internetseiten des G‑BA unter https://www.g-ba.de/richtlinien/102/.

Über die Qualitätskontrollen des Jahres 2021 hat der MD Bund gemäß § 16 Teil A MD-QK-RL an den G-BA berichtet. Der Bericht ist abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/5688/.

Der MD Bund veröffentlicht einen Begutachtungsleitfaden zu den Qualitätskontrollen, der als Hilfestellung für eine bundesweit einheitliche Prüfpraxis dienen soll. Der Begutachtungsleitfaden ist abrufbar unter https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGL_G-BA_MD-QK-RL_2023-2_230814.pdf.

Die DKG unterstützt das Ziel einer einheitlichen Auslegung der in den G-BA-Richtlinien, ‑Beschlüssen und ‑Regelungen enthaltenen Anforderungen, bewertet einige Auslegungen des MD Bund in seinem Begutachtungsleitfaden jedoch kritisch. Problematisch ist insbesondere, dass sie einseitig, ohne Abstimmung mit dem G-BA getroffen werden, und gleichzeitig für die Prüferinnen und Prüfer des MD Bund verbindliche Vorgaben darstellen sollen. Daher gibt die DKG eine Bewertung zum jeweils aktuellen Begutachtungsleitfaden des MD Bund heraus: DKG-Bewertung_MD-Begutachtungsleitfaden_Stand_2023-07-18.pdf (dkgev.de)

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