Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Das Klinikum Saarbrücken betreibt seit Jahren ein differenziertes internes Risiko- und Fehlermanagementsystem. Darüber hinaus beteiligen wir uns am üFMS "KH-CIRS-Netz Deutschland". Die "Fälle des Monats" dieses üFMS werden von uns regelmäßig studiert und auf Relevanz für unser Klinikum geprüft. Sie dienten bisher zur Reflexion unserer eigenen Prozesse. In klinikübergreifenden Schulungen stellen wir ausgewählte Fälle immer wieder vor und sensibilisieren zu potenziellen Schwachstellen.

Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

Der Fall des Monats vom November 2016 – „Komplikation nach Einnahme einer Tablette im Blister“

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Der Fall vom „November 2016 – Komplikation nach Einnahme einer Tablette im Blister“ hat bei uns folgende Aktionen ausgelöst:

• Reflexion des Falles in klinikübergreifender Arbeitsgruppe mit Ärzten, Pflegepersonal, Apothekerin und Qualitätsmanagerin
• Prüfung des klinikeigenen Standards „Richten, Stellen und Verabreichen von Medikamenten“
• Ergänzung unseres Standards um folgendes Kriterium: „Grundsätzlich wird die Medikation von der verantwortlichen Pflegekraft ohne Verblisterung dem Patienten angereicht. In den Dispenser dürfen keine verblisterten Medikamente!“
• Schulung der Mitarbeiter im Rahmen von QM-Veranstaltungen und Stationsleitungssitzungen
• Information der Mitarbeiter per E-Mail
• Aufnahme des Risikos in unsere Risikoauditcheckliste
• Überprüfung der Umsetzung bei internen Audits