Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Das Deutsche Herzzentrum München nutzt seit 2016 ein internes CIRS in der gesamten Klinik. Im Juli 2017 haben wir als Projektpartner des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) die Software CIRSmedical^® eingeführt. Wir beteiligen uns aktiv an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen. Dabei haben wir eigene CIRS-Berichte 2017 an CIRS-AINS und 2018 an CIRSmedical.de weitergeleitet. Darüber hinaus nutzen wir externe CIRS-Meldungen der verschiedenen Netzwerkpartner u. a. über den Informationsdienst "CIRSmedical.de-Info". Die CIRS-Fälle dieses Newsletters prüfen wir auf Relevanz für unsere Klinik, leiten diese bei Relevanz an die jeweiligen Fachbereiche weiter und veröffentlichen ausgewählte externe CIRS-Fälle des Monats auf unserer CIRS-Seite im Intranet. Zusätzlich werden bei klinikinternen CIRS-Berichten je nach Sachverhalt externe Meldungen und Fachkommentare der Netzwerkpartner von CIRSmedical.de gesichtet und geprüft, ob diese Empfehlungen für unsere Abläufe übertragbar sind. Weiterhin können thematisch ähnliche Fälle aus unserem einrichtungsinternen CIRS mit externen CIRS-Fällen der öffentlichen Berichtsgruppen vom Netzwerk CIRSmedical.de verlinkt werden.

Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

a) Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall des Monats Mai 2017 - arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne

b) Netzwerk CIRS-Berlin Fall des Monats Januar 2018 - Patient narkotisiert trotz fehlender OP-Einwilligung

Was genau haben wir aus diesen konkreten Beispielen gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

a) Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall des Monats Mai 2017 - arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne:

Aufgrund dieser Veröffentlichung wurden in Abstimmung mit unserem Einkauf und den Stationsleitungen die im Haus verwendeten Dreiwegehähne überprüft. Dabei wurde ein Artikel als arzneimittelunbeständiger Dreiwegehahn mit Verlängerung identifiziert und gegen eine arzneimittelbeständige Variante ausgetauscht. Diese Maßnahme erfolgte proaktiv aufgrund des externen CIRS-Fall des Monats.

b) Netzwerk CIRS-Berlin Fall des Monats Januar 2018 - Patient narkotisiert trotz fehlender OP-Einwilligung:

Dieser Bericht wurde an die zuständigen Leitungen im OP und in der Anästhesie weitergeleitet. Eine OP-Checkliste ist bereits seit mehreren Jahren in unserem OP implementiert. Trotzdem wurde dieser CIRS-Fall zum Anlass genommen, um auf die Wichtigkeit der OP-Sicherheits-Checkliste als wesentliches Kommunikations- und Kontrollinstrument hinzuweisen und die Mitarbeiter erneut hierfür zu sensibilisieren. 

_{(Fotonachweis: Herzzentrum München)}