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Fehlermeldesysteme - Best Practice Beispiel

Fehlermeldesysteme - Best Practice Beispiel

Herzlich Willkommen auf der Themenseite „ Fehlermeldesysteme im Krankenhaus – Best Practice Beispiele“

Durch ihre Komplexität sind Krankenhäuser in besonderem Maße gefordert, Fehlerquellen und kritische Situationen zu analysieren, zu beseitigen, und zu deren Vermeidung entsprechende Präventionsmaßnahmen durchzuführen.

Trotz der sehr hohen Behandlungsqualität in deutschen Krankenhäusern gibt es im Klinikalltag stetigen Optimierungsbedarf, der auf eine „gelebte“ Sicherheitskultur abzielt. Dazu gehört z.B. das Lernen aus kritischen Ereignissen, die z.B. im (verpflichtenden) einrichtungsinternen Fehlermeldesystem gemeldet werden. Dies muss in einer Organisation systematisch geplant und von der Führungsebene aktiv und sichtbar unterstützt werden. Die Nachhaltigkeit der Nutzung von Fehlermeldesystemen gelingt nur, wenn das Lernen in die übergreifende Qualitätsmanagementstrategie eingebettet ist. Leitende Mitarbeiter nehmen hierbei eine Vorbildfunktion ein, Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten werden geklärt und entsprechende personelle und finanzielle Ressourcen stehen zur Verfügung. Die an Prozessen beteiligten Mitarbeiter werden in die Planung und Durchführung der Veränderungen eingebunden, wobei Engagement und proaktives Verhalten unterstützt und gefördert wird. Eine hohe Bereitschaft, sich aktiv in Fehlermanagement einzubringen wird durch zeitnahes Feedback und Wertschätzung der Mitarbeiter auf allen Hierarchieebenen und interdisziplinär gefördert.

Übergreifende Fehlermeldesysteme (üFMS) bieten in diesem Zusammenhang einerseits die Chance, die selbst gemachten Erfahrungen Anderen zur Verfügung zu stellen und somit Wissen zu teilen sowie sich für die Bearbeitung eigener kritischer Ereignisse fachliche Unterstützung zu holen und neue Erkenntnisse für die eigene tägliche Arbeit zu nutzen. Andererseits enthalten diese Datenbanken eine Fülle an wertvollem Lernpotenzial, das nur darauf wartet, genutzt zu werden.

Übergreifende Fehlermeldesysteme haben sich nicht nur in Deutschland sondern auch international bewährt und sind vom Gesetzgeber mittlerweile als integrativer Bestandteil des Qualitätsmanagements in Gesundheitseinrichtungen anerkannt. Sie haben zwar unterschiedliche thematische und regionale Schwerpunkte, aber alle bieten eine Chance für Krankenhäuser, einerseits ihre Erkenntnisse aus eigenen interessanten und relevanten Fällen der Öffentlichkeit zur Verfügung zu stellen und andererseits durch das große Lernpotenzial, das in einer solchen Datenbank mit aufbereiteten Fällen und Lösungsansätzen steckt, Fehler nicht selbst zu machen.

Das Interesse der Krankenhäuser an der Teilnahme an solchen Lern- und Berichtssystemen ist groß, das Potenzial der übergreifenden Fehlermeldesysteme ganz im Sinne des gegenseitigen Lernens noch besser nutzen zu können und die Patientensicherheit vor Ort zu erhöhen. Erfolgreich ist die Teilnahme an üFMS vor allem dann, wenn Erkenntnisse aus dem gesammelten Wissen in diesen Datenbanken gewonnen und für die eigene Einrichtung genutzt werden. Die dann daraus folgenden präventiven Maßnahmen müssen in die Prozesse und Strukturen des betrieblichen Risikomanagements eingebunden werden und vor allem den Prozessbeteiligten zurück gespiegelt werden. Zentrale Voraussetzung für das erfolgreiche Implementieren solcher Maßnahmen ist eine gelebte, proaktive Sicherheitskultur mit einem ständigen Hinterfragen des Handelns vor Ort.

Um den “Nachahmungseffekt“ zu erhöhen und noch mehr Kliniken zur Teilnahme an übergreifenden Fehlermeldesystemen zu motivieren, möchten wir Ihnen an dieser Stelle einige konkrete Best Practice-Beispiele aus Krankenhäusern vorstellen.