17.04.2018 - Best-Practice-Beispiele Fehlermeldesysteme

Kliniken Dr. Erler

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Die Kliniken Dr. Erler gGmbH nutzt das KH-CIRS-Netz Deutschland als Informationsplattform, in dem die veröffentlichten Fälle des Monats durch das CIRS-Team gesichtet und bezüglich Relevanz und Lernpotenzial analysiert werden. In diesem Zusammenhang werden bestehende Strukturen und Prozessabläufe (einschließlich der geltenden Vorgabedokumente) hinsichtlich des Fehler-/Risikopotenzials evaluiert und ggf. weiterentwickelt. Die relevanten Fälle des Monats werden hausintern kommuniziert (Intranet, Mitarbeiterzeitung etc.).

Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:

Folgende Fälle des Monats wurden bearbeitet:

  • 01/2018 „Unsicherheit beim Umgang mit Thoraxdrainagen“
  • 12/2017 „Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen“
  • 10/2017 „Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt“
  • 05/2017 „Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne“

Was genau haben wir aus diesen konkreten Beispielen gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

  • 01/2018 „Unsicherheit beim Umgang mit Thoraxdrainagen“
    Derzeit Ermittlung der Ist-Situation, ggf. Erstellung einer Verfahrensanweisung und entsprechende Mitarbeiterschulung
  • 12/2017 „Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen“
    Interprofessionelle Besprechung, Überprüfung der relevanten Behandlungsstandards
  • 10/2017 „Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt“ 
    Überprüfung der relevanten Prozessbeschreibung sowie deren Umsetzung
  • 05/2017 „Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne“ 
    Überprüfung der verwendeten Produkte

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