Von Prof. Dr. Henriette Neumeyer, stellvertretende Vorstandsvorsitzende der DKG
Schon wenige Minuten nach Ende der Pressekonferenz der GKV-Finanzkommission am Montag liefen die Pressemitteilungen der Krankenkassen mit ihrer Einschätzung über die Verteiler. Dass die Kassen schon so kurz nach Bekanntwerden der umfangreichen Sparvorschläge der Kommission ein Urteil fällen konnten, verwundert nicht. Schließlich gibt es keinen einzigen wesentlichen Punkt, der sie zu mehr Einsparungen und Effizienz verpflichtet. Entsprechend groß war der Beifall auf der Kassenseite.
Ganz anders hingegen sieht es bei den Leistungserbringern und den Patientinnen und Patienten aus. Sie trifft der überwiegende Teil der Sparvorschläge. Die Krankenhäuser werden mit der dauerhaften Streichung der Meistbegünstigungsklausel zu kämpfen haben, die zu realen Erlöseinbußen führen wird. Künftig sollen die Erlöse der Krankenhäuser immer nur nach dem jeweils niedrigeren Wert wachsen – und dieser wird zusätzlich in den kommenden drei Jahren jährlich um ein Prozent abgesenkt. Das alles in einer ohnehin chronisch angespannten wirtschaftlichen Situation.
Dass die Kliniken mit 1,8 Milliarden Euro bereits einen großen und schmerzhaften Beitrag geleistet haben, scheint vergessen zu sein. Mindereinnahmen wären vertretbar gewesen, wenn die Krankenhäuser gleichzeitig die Möglichkeit bekommen hätten, ihre Ausgaben zu verringern. Ein konsequentes Entbürokratisierungsprogramm, das dies ermöglicht hätte, suchen wir aber vergebens in den Sparvorschlägen. Dabei sind überbordende Bürokratie und wachsende, teils evidenzfreie Strukturvorgaben Kostentreiber nicht nur im stationären Sektor. Konkret haben die Einschnitte das Potenzial zu weiteren Versorgungseinschränkungen, zu weiteren Insolvenzen und zu noch mehr Querfinanzierung, die die Krankenhausträger meistens aus Steuermitteln in ihre Kliniken geben müssen, um Schließungen abzuwenden.
Immerhin enthält der Sparkatalog auch einige gute Punkte. So schlägt die Kommission vor, endlich die Beiträge der Transfergeldbeziehenden vollständig aus Steuermitteln zu bezahlen statt sie wie bisher einseitig auf die gesetzlich Versicherten abzuwälzen. Das betrifft mit ganzen zwölf Milliarden Euro einen erheblichen Teil der Gesamtsumme. Die Politik ist jetzt gefragt, dies auch konsequent umzusetzen. Hoffnung macht auch der Vorschlag in Richtung Zuckersteuer und höherer Tabak- und Alkoholsteuern. Gerade die Zuckersteuer zeigt anderswo, dass sie erfolgreich einen Beitrag zur Prävention leisten kann, indem sie für spürbar geringere Zuckeranteile vor allem in Softdrinks sorgt. Die Gesundheitsministerin hat sich zu solchen Maßnahmen in der Vergangenheit allerdings eher kritisch geäußert – insofern bleibt offen, ob sie sich im politischen Prozess damit durchsetzen wird.
Leider spielt der so wichtige Präventionsgedanke bei den Vorschlägen nur eine kleine Nebenrolle. Dabei dürfte mittlerweile klar sein, dass wir die absehbaren Kostensteigerungen durch demografischen Wandel aber auch medizinischen Fortschritt langfristig nur dadurch in den Griff bekommen, indem wir Krankenhausfälle von vornherein vermeiden. Schädliche Substanzen wie Zucker, Tabak und Alkohol zu besteuern ist nur ein Baustein. Gerade aus Krankenhaussicht gibt es wirksame Ansätze, wie Präventionsmittel gezielt zur Vermeidung unnötiger stationärer Aufnahmen eingesetzt werden könnten: etwa in der Sekundärprävention, der aufsuchenden Pflege oder in koordinierenden Tätigkeiten im Bereich Case- und Caremanagement. In Frankreich existieren krankenhausgestützte Projekte, die mit vergleichsweise geringem Mitteleinsatz erhebliche Wirkung erzielen. Dort werden auf regionaler Ebene Projektleitungen beauftragt, Versorgungsprozesse zu koordinieren und alle Beteiligten an einen Tisch zu bringen – mit dem Ergebnis eines verbesserten Informationsflusses, effektiverer Prozesse und weniger Redundanz in der Leistungserbringung. Solche Modelle wären auch für Deutschland denkbar und sollten bei der Weiterentwicklung der Präventionsstrukturen ernsthaft geprüft werden.
Das deutsche Gesundheitssystem ist vor allem auf die Versorgung bestehender Krankheiten ausgerichtet – mit guter Erreichbarkeit und hoher Leistungsfähigkeit –, aber weniger auf deren Vermeidung, weil Prävention und Public Health fragmentiert gesteuert werden und Deutschland bei vermeidbarer Sterblichkeit sowie bei zentralen Präventionsfeldern wie der Tabakkontrolle hinter vielen westeuropäischen Ländern zurückbleibt. Seit vielen Jahren verfügen die Krankenkassen über gesonderte Präventionsbudgets. Wie und wo diese Beitragsgelder aber eingesetzt werden, bleibt weitgehend intransparent. So fällt der Werbeflyer mit Ernährungstipps unter Prävention, genauso wie vielleicht eine Kampagne gegen das Rauchen. Dass dieser unsystematische und intransparente Einsatz von Beitragsgeldern keine messbaren Erfolge zeigt und den Versicherten auch weitgehend unbekannt geblieben ist, verwundert wenig. Das Präventionsbudget und damit konzertierte Präventionsarbeit in einer unabhängigen Struktur außerhalb der Kassenwelt zu konzentrieren, wäre ein sinnvoller Ansatz gewesen – nicht nur im Blick auf Einsparungen. Grundsätzlicher wäre es, die Frage zu stellen, ob das Kassenmodell selbst weiterentwickelt werden sollte: weg vom reinen Kostenträger, hin zu einer Logik, die Kassen stärker an einer geringen Krankheitslast ihrer Versicherten orientiert – ähnlich dem Modell einer Health Maintenance Organisation. Solange die Finanzierung über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich Krankheit systemisch begünstigt, fehlen den Kassen die Anreize, ernsthaft in Gesunderhaltung zu investieren. Jetzt bleibt abzuwarten, was aus den Vorschlägen der Kommission in die Gesetzgebung einfließen wird, denn am Ende wird nicht nur das Gesundheitsressort über die Zukunft der GKV-Finanzen zu bestimmen haben, sondern auch der Finanzminister.
