Also es wird auf jeden Fall
etwas passieren in den kommenden Jahren.
Davon sind wir auch überzeugt.
Die Krankenhausstrukturen werden sich ändern.
Auch unsere Position ist ja in dem Zusammenhang,
dass wir sagen, die Politik muss sich dann
aber auch offensiv bekennen zu ihrer Verantwortung,
Krankenhauspolitik und Krankenhausstrukturen
aktiv zu gestalten.
Bisher – so erleben wir das – ist es eher
eine Art des kalten Strukturwandels.
Wir fühlen uns über die restriktiven Finanzierungsbedingungen
im Bereich der Investitionsfinanzierung,
aber auch im Bereich der Betriebskosten
sehr unter Druck gesetzt.
Manche Kliniken – und das sind zunehmend mehr –
geraten in doch erhebliche wirtschaftliche Schwierigkeiten.
Wir stehen auch in so einer Art Hamsterradeffekt,
muss man sagen, weil wir ja fast ausgenommen
leistungsbezogene Finanzierung haben.
Das heißt, jeder Fall sorgt dann dafür,
dass man eine gewisse Grundinfrastruktur
überhaupt refinanzieren kann.
Das sind alles schwierige Bedingungen.
Dazu kommt aus unserer Sicht in Teilen zumindest
der Missbrauch von Qualitätsanforderungen,
um bestimmte Versorgungsangebote letztlich auch auszusteuern
und zwar nicht aus unbedingt qualitativen Aspekten,
sondern auch aus quantitativen Aspekten.
Man will also die Anzahl der Standorte
auch auf diesem Weg reduzieren.
Das ist etwas, was wir
ausgesprochen kritisieren.
Wir sagen, wir beteiligen uns gerne
an einem aktiven Strukturwandel,
der natürlich Rücksicht nehmen muss
auf notwendige Übergangsphasen
und Veränderungsprozesse auch gestalten muss,
aber wir fordern die Politik auf,
sich da auch wirklich aktiv dann zu bekennen.
Erleben Sie die Situation in den letzten Jahren auch so
oder ist das ein Empfinden, was die Krankenhausgesellschaft
vielleicht als Interessenvertreter oder Betroffene
in besonderer Weise so erlebt?
Also zunächst mal kann ich fast alles,
was Sie gesagt haben, zu 100 Prozent so unterschreiben.
Bei den Qualitätsanforderungen, da müsste man
noch mal im Detail darüber diskutieren,
aber das, was Sie davor gesagt haben,
ist auch genau unsere Analyse.
Und wir sagen ja in unseren Gutachten,
wenn man mal zurückschaut, schon seit 15, 20 Jahren genau das.
Ja, also wir können nicht
eine kalte Strukturreform, wie Sie es nennen, machen,
einfach, indem wir die Daumenschrauben anziehen.
Weil dann sterben zum Teil die falschen Krankenhäuser.
Und das ist keine aktive Krankenhausstrukturplanung.
Das ist nicht im Interesse der Bevölkerung,
dass man eine gute Versorgung organisiert,
dass man einfach an bestimmten Daumenschrauben
so lange dreht, bis dann einige es nicht mehr überleben können.
Das ist nicht vorwärts gerichtet,
das ist nicht qualitätsorientiert, das ist nicht leistungsbezogen.
Da kommt auch keine bedarfsgerechte Versorgung zustande.
Das wäre Zufall, wenn es so wäre.
Also da kann ich alles unterschreiben.
Wir haben in unseren Gutachten
schon viele, viele Vorschläge gemacht,
schon lange vorher, wie man das besser steuern könnte.
Und ich nehme erst mal sehr erfreut zur Kenntnis
– nicht erst heute, Sie haben es ja noch mal zusammengefasst –,
dass die Krankenhäuser und auch die Krankenhausgesellschaft
jetzt inzwischen so denken. Das war ja auch nicht immer so.
Ja, also es gab da auch immer so eine, ich sage mal,
Fraktionsmentalität, wo man so eine Mauer aufgebaut hat,
auch so sektoral argumentiert hat
und im Wesentlichen mehr Geld gefordert hat
und ansonsten an den Strukturen nichts ändern wollte.
Und dass Sie da jetzt sagen: "Ja, wir müssen da was ändern,
es muss eine Entwicklung geben, wir wollen das aktiv gestalten
und nicht den kalten Strukturwandel", das finde ich super.
Und wir haben in unseren Gutachten viele Vorschläge gemacht.
Ich sagte es ja schon, DRG-Weiterentwicklung,
Bedarfsplanung, leistungsorientierte Steuerung,
Qualitätsaspekte, die dabei berücksichtigt werden müssen,
Weiterbildung.
Wir haben auch zu Maximalversorgern
und Universitätsmedizin Stellung genommen.
Wir haben was gesagt zu Zentren,
zu bundeslandübergreifender Koordination.
Also wir haben ein Füllhorn von Vorschlägen
gut begründet, wie ich glaube,
über die wir dann im Weiteren diskutieren sollten.
Ich habe schon gesehen, einiges deckt sich mit dem,
was Sie jetzt auch vertreten.
Und insofern, die Richtung stimmt.
Ich hoffe genau wie Sie, dass diese Koalition,
die jetzt die Regierung stellen wird,
dann auch mutige Schritte beschließt und unternimmt
und dass wir jetzt in den nächsten Jahren
tatsächlich auch vorankommen.
Wenn man über diese Veränderung
der Krankenhauslandschaft spricht,
hört man ja immer mal wieder auch aus der Wissenschaft,
dass andere Länder es viel besser machen würden,
dass es da Beispiele gibt, sei es Dänemark
oder vielleicht auch andere,
die das ganz toll gemacht hätten.
Gibt es aus Ihrer Sicht ein Land,
was jetzt wirklich ein Vorbild
für Deutschland sein könnte für die Perspektive?
Ich verbinde das auch mal mit der Frage:
Gibt es eigentlich ein ideales Maß von Zentralisierung
und Wohnortnähe bestimmter Leistungen?
Oder ist es am Ende eine gesellschaftliche Entscheidung,
die getroffen werden muss, wie viel Wohnortnähe
oder Zentralisierung will ich eigentlich?
Oder gibt es da ein Maß an Qualität,
was man irgendwie definieren kann?
Also gibt es da internationale Vorbilder
und, ich sage mal, fixierte
medizinisch, wissenschaftlich festgelegte Prinzipien?
Also es gibt nicht das eine Maß
und auch nicht das eine Land, was ein super System hat,
was wir einfach nur so copy & paste übernehmen können.
Das gibt es nicht, aber es gibt seit Langem
vergleichende Analysen.
Es gibt eine Vielzahl von Erkenntnissen und Studien
und da kann man schon ein ziemlich klares Bild definieren.
Wir sind übrigens als Rat auch in Dänemark gewesen
und das ist schon beeindruckend,
was in diesem Land geleistet wurde.
Ein marodes Krankenhaussystem,
was wirklich miserabel war anerkannterweise,
haben die auf eine sehr intelligente Weise
sehr gut entwickelt.
Ich sage gleich vorweg: Unser Eindruck ist,
dass sie da die Schrauben zu stark angezogen haben.
Also die Liegezeiten sind jetzt unter drei Tage.
Die Dänen kommen wirklich
nur im Notfall ins Krankenhaus,
wenn es unbedingt sein muss, und dann sehr kurz,
dann allerdings mit so einer Flow-Steuerung,
hochprofessionell organisiert,
sehr, sehr gut gemacht,
volldigitalisiert, in guter Qualität,
wesentlich besser als vorher.
Es gab im dänischen Gesundheitsministerium eine Abteilung
– ich glaube, die gibt es sogar immer noch –,
da konnten sich Dänen hinwenden,
die im Ausland behandelt werden wollten,
weil die Versorgung zum Beispiel von onkologischen Patienten
so schlecht war, dass der Staat
– das ist ja ein Gesundheitssystem,
was staatlich, steuerfinanziert, zentralistisch ist –
die Kosten übernommen hat für eine Behandlung
in Heidelberg zum Beispiel,
weil sie das in Dänemark nicht sicherstellen konnten.
Also davon sind wir weit entfernt.
Aber die haben es geschafft,
diese Superhospitals zu bauen,
die eine Vielzahl von Möglichkeiten haben,
von denen wir nur träumen können.
Es gibt ein paar Spitzenhäuser in Deutschland,
die auch auf diesem Weg sind, aber in der Summe
hat jeder Däne ein Einzelzimmer.
Im Idealfall hat er einen reservierten Parkplatz,
wenn er zur Klinik kommt.
Er geht mit einem iPad gesteuert durch die Klinik.
Er wird am gleichen Tag operiert.
Er hat ein volldigitales Krankenzimmer,
wo die Scheiben zum Flur
vom Bett aus gefrostet werden können,
sodass man durchschauen kann oder nicht.
Er kann die Vorhänge auf- und zumachen, das Licht aus und an,
die Toilette hebt sich, wenn er aufstehen will.
Es gibt die Möglichkeit für einen Angehörigen,
im Zimmer zu übernachten.
Die Prozesse sind automatisiert.
Roboter bringen Materialien und das Essen.
In Hochregallagern in den Wänden des Krankenhauses
liegen die Siebe für die OPs,
die gezielt abgerufen werden.
Also es ist extrem viel gemacht, was den Flow,
den Patient Flow durchs Krankenhaus optimiert.
Und die Qualität der Versorgung
gegenüber dem vorherigen Zustand hat sich enorm verbessert.
Wir haben aber auch dort mit niedergelassenen Ärzten,
Hausärzten gesprochen, Pflegediensten.
Die sind enorm unter Stress.
Erst, wenn ein Pflegedienst sechsmal am Tag kommen muss,
dann ist da eine Indikation, ins Krankenhaus zu gehen.
Also, wo bei uns die Patienten
vielleicht zu schnell ins Krankenhaus kommen,
ist es da in die andere Richtung übertrieben.
Man sieht aber, dass zum Beispiel in Dänemark,
obwohl es insgesamt weniger Ärzte je Bevölkerung gibt,
ich glaube, fünfmal so viele Ärzte am Bett stehen
und, ich glaube, fast zehnmal so viele Pflegekräfte.
Und das liegt an dem Verhältnis von Ärzten
beziehungsweise Pflegekräften
pro 1.000 Belegungstage.
Ja, wir sind mit den Belegungstagen da ganz oben
und diese Hamsterräder,
von denen Sie eben gesprochen haben, die sehen wir sehr klar.
Wir haben Hamsterräder in unserem System.
Und wenn wir uns ein bisschen jetzt Dänemark annähern,
ohne es zu kopieren,
würden wir wahrscheinlich viel an Qualität
und übrigens auch an Lebens- und Arbeitsqualität
für die Beschäftigten gewinnen.
Also, was Sie beschreiben, sind auf der einen Seite
ja Infrastrukturbedingungen der Krankenhäuser,
die wir uns natürlich auch alle wünschen würden.
Ich muss Ihnen nicht erklären und unseren Zuschauern,
wie die Investitionsfinanzierung in Deutschland funktioniert
oder eben auch nicht funktioniert.
Insofern ist das natürlich eine andere Ausgangslage.
Aber Sie beschreiben natürlich auch die Prozesse,
die dort in Dänemark anders sind,
und auch die enorm kurzen Liegezeiten.
Es gibt ja auch die tollsten Untersuchungen dann darüber,
über die Frage Herzinfarktsterblichkeit und so weiter,
wo dann manche bei uns sagen:
"Na ja, die sterben eben nicht im Krankenhaus, sondern danach,
weil sie ja nach wenigen Tagen schon wieder raus sind
oder erst gar nicht reinkommen."
Aber auf die Diskussion will ich mich jetzt gar nicht begeben,
sondern eher die Frage stellen
auch jetzt nach Deutschland noch mal zurückkommend,
in die Zukunft gerichtet.
Ein großes Thema bei uns muss ja sein
und das haben Sie zuletzt ja auch angesprochen
im Verhältnis Personal und Fallzahlen, Belegungstage:
Wie kommen wir eigentlich gesteuert
weg von relativ hohen stationären Fallzahlen
hin zu mehr ambulanter Versorgung?
Das erfolgt ja in anderen Ländern
zum Teil eben auch am Krankenhaus, wo es darum geht,
das viel besprochene ambulante Potenzial
aus dem Krankenhaus dann auch
eben nicht vollstationär, sondern ambulant zu versorgen.
Ein Vorschlag, den wir jetzt gemacht haben,
der geht ja in die Richtung,
die Finanzierung ein Stück weit so zu verändern,
dass man Krankenhäuser in Deutschland
in so eine Konversionsphase schickt, um zu sagen:
"Okay, ihr dürft vielleicht einen Teil eures Klinikbudgets
zukünftig nutzen, um Patienten,
die ihr bisher stationär versorgt habt,
ambulant zu versorgen."
Das kann dann auch abschmelzen,
um Wirtschaftlichkeitseffekte zu erzielen,
aber es ist sozusagen die Gelegenheit
und auch der wirtschaftliche Anreiz,
weniger vollstationär zu machen und mehr,
wir nennen das, ambulante klinische Versorgung zu betreiben,
weil wir glauben, dass man diese Fälle nicht einfach
in den niedergelassenen Bereich übergeben kann.
Das sind oftmals Patienten nach unserer Einschätzung,
die tatsächlich in diesem Grenzbereich sind,
wo Medizinerinnen/Mediziner halt entscheiden müssen:
"Können wir den noch ambulant versorgen
oder müssen wir ihn stationär aufnehmen?",
aber in jedem Fall durchaus
die Infrastruktur des Krankenhauses
im Hintergrund wichtig ist auch für die Versorgung.
Könnte das so ein Weg sein,
der für Deutschland auch eine Entwicklung
sozusagen auf den Weg bringt,
wo wir hinkommen wollen,
mehr ambulant, weniger stationär auch am Krankenhaus?
Also das Ziel teilen wir zu 100 Prozent.
Beim Weg sind wir ein bisschen unterschiedlicher Meinung.
Sie sehen das jetzt sehr aus der Krankenhausperspektive.
Sie wollen quasi das Krankenhaus öffnen
und einen Teil des Budgets für ambulante Versorgung nehmen.
Das ist sehr ...
Nicht aber, um jetzt Patienten aus dem jetzigen
ambulanten Bereich ins Krankenhaus zu holen,
sondern jetzt stationäre Fälle
dann mit diesem Budget ambulant zu versorgen.
Ja, ich habe das schon verstanden,
wobei, das ist sehr sektoral aus Krankenhaussicht gedacht.
Wir wünschen uns eigentlich,
dass wir diese Sektorengrenze überwinden.
Es gibt ja – wir haben ja am Anfang darüber gesprochen –
auch noch ganz viele niedergelassene Fachspezialisten.
Wo bleiben die denn in diesem Modell?
Und wie soll das auch effizient
und im Interesse des Patienten gedacht und gesteuert werden?
Also letztlich ist es ja dem Patienten,
wenn er ein Problem hat, meinetwegen eine Leistenhernie,
egal, ob das jetzt unter DRG-Bedingungen
im Krankenhaus gemacht wird
oder in einer ambulanten OP-Einheit
unter EBM-Bedingungen, es ist aber derzeit so,
dass die DRG dreimal so hoch vergütet ist
wie der ambulante EBM-Preis.
Und deshalb haben wir die Potenziale
für Ambulantisierung im internationalen Vergleich
in Deutschland überhaupt nicht ausgeschöpft.
Ja, wir machen sehr viel stationär,
was andernorts schon längst ambulant gemacht wird.
Und wenn man da jetzt raus will aus dieser Klemme,
dann reicht das nicht, einfach zu sagen:
"Wir machen jetzt das Krankenhaus auf
und nehmen dann einen Teil des Budgets",
sondern dann muss man sagen:
"Okay, wir haben den Katalog ambulanter Operationen"
– da gibt es ja einen Katalog mit rund 2.000 Positionen –
und da sagt man: "In diesem Bereich beginnend
machen wir jetzt eine sektorenunabhängige Vergütung."
Unabhängig vom Ort der Leistungserbringung
wird ein Preis festgelegt.
Das haben wir übrigens im Gutachten, ich glaube, 2018
noch ausführlich beschrieben
und wir haben dabei an die Krankenhäuser gedacht.
Wir haben da nicht gesagt, wir nehmen jetzt den EBM-Preis.
Dann sind die Krankenhäuser nicht in der Lage, da mitzugehen,
weil sie haben zu hohe Infrastruktur- und Vorhaltekosten
und auch einen anderen Rhythmus,
in dem sie Leistungen erbringen.
Sie sind tendenziell teurer als ein Niedergelassener,
weil sie mehr Ressourcenverbrauch haben,
weil die Ärzte in einem anderen Takt arbeiten
und mit anderen Prämissen.
Das hat auch was mit der Prävalenz der Erkrankungen
und ihre Schweregradverteilung zu tun.
Deshalb haben wir gesagt, man sollte dann
einen höheren Preis definieren
für diese ambulanten Leistungen
unabhängig vom Ort der Leistungserbringung,
der den Krankenhäusern einen fairen Markteinstieg ermöglicht,
sodass es für sie attraktiv ist,
diese Leistungen ambulant zu erbringen.
Und dann soll – die Ökonomen nennen das
Yardstick Competition – im weiteren Verlauf
sich ein realer Marktpreis herausbilden,
der dann irgendwo zwischen diesem Einstiegspreis
und dem EBM-Preis liegen wird.
Das wäre unser Vorschlag, den wir 2018 schon gemacht haben
für eine sektorenunabhängige Vergütung
von Leistungen, die ambulant erbracht werden können.
Natürlich kann es dann – das ist vielleicht
der nächste Gedanke – immer mal Patienten geben,
die dann doch unter stationären Bedingungen
behandelt werden müssen, zum Beispiel,
weil sie schwer krank sind,
weil sie Begleiterkrankungen haben und so weiter.
Dann ist das als Ausnahme natürlich möglich,
aber die Regel muss sein, dass wie international üblich
bedarfsgerechte Versorgung von Leistungen,
die ambulant erbracht werden können,
im Prinzip auch ambulant durchgeführt werden und gut vergütet,
sodass es auch für Krankenhäuser attraktiv ist.
Das ist so grob umrissen unser Konzept.
Ja, also ich glaube, wir müssen das nicht allzu sehr vertiefen.
Aber so weit sind wir, glaube ich, gar nicht auseinander,
weil es auch in unserem Konzept ja zunächst mal darum geht,
tatsächlich die Patienten, die zurzeit – ich sage das mal –
bei uns im Krankenhaus stationär versorgt werden,
dann auch nach diesem Katalog § 115b
perspektivisch hier ambulant versorgt werden sollen,
durch das Krankenhaus zu versorgen.
In der Perspektive werden sich da
aber auch Kooperationen herausbilden müssen.
Und das ist auch unser Bestreben, weil wir auch wissen,
dass wir perspektivisch ja
mit einem immer stärkeren Fachkräftemangel auch zu tun haben
und wir insofern klug beraten sind, wenn wir die Kompetenz
der niedergelassenen Fachärzte insbesondere
und auch unserer Ärzte im Krankenhaus
gemeinsam nutzen, um diese Versorgung zu organisieren.
Wir glauben nur, dass man den Krankenhäusern
eine faire Chance geben muss
– und das haben Sie ja auch beschrieben –,
sich auf diesen Weg zu begeben,
und ihnen dann vielleicht zu signalisieren:
"Okay, nach x Jahren
wird hier der Prozess noch mal anders verlaufen.
Dann wird vielleicht auch der Wettbewerb
etwas intensiver werden um diese Leistungen.
Aber ihr habt erst mal die Chance,
auch Prozesse zu entwickeln, um ein Stück weit
natürlich damit auch Standortüberleben zu garantieren."
Denn wir wissen alle, wenn man jetzt einfach hergeht
und gliedert 10, 20 Prozent der Leistungen
aus den Krankenhäusern aus, dann sind in jedem Fall
ad hoc eine ganze Reihe von Standorten unmittelbar gefährdet
und im Zweifelsfall auch die,
die man eigentlich nicht gefährden will.
Ja, und deshalb muss man das eben
auch als Gesamtprojekt sehen und nicht einfach nur sagen:
"Wir machen jetzt die Krankenhäuser auf
und dann nehmen wir einen Teil des Budgets für diese Versorgung",
sondern wir brauchen eine neue Versorgungsstruktur.
Wir waren ja eben schon bei den
Krankenhausstrukturüberlegungen.
Da hatten sie auch schon gesagt:
Maximalversorger, Regelversorger, Grundversorger.
Und für diesen Grundversorgerteil haben wir im Gutachten 2014
schon ausführliche Vorschläge gemacht.
Wir haben ambulant-stationäre Zentren vorgeschlagen,
verschiedene Typen sogar, wo Haus- und Fachärzte
und kleine Kliniken sich gemeinsam zusammenschließen,
wo noch ein Pflegedienst ist,
vielleicht sogar eine Palliativstation,
wo also bedarfsgerechte Versorgung
in der Region angeboten wird.
Das haben wir "lokale Gesundheitszentren
für Primär- und Langzeitversorgung" genannt.
Und genau dort könnte man das ansiedeln.
Und dann muss man wegkommen von diesem sektoralen Denken:
"Hier ist das Krankenhaus, das machen wir jetzt auf
und dann können die Patienten auch zu uns direkt kommen."
Nein, das ist eine neue Versorgungsstruktur,
wo ambulante und stationäre Leistungen
sozusagen unter einem Dach angeboten werden.
Und was uns hier behindert – und das ist wirklich einzigartig
im internationalen Vergleich –, ist diese Mauer
zwischen den Sektoren, unterschiedliche Vergütungssysteme,
unterschiedliche Bedarfsplanung,
unterschiedliche Qualitätssicherung, unterschiedliche Aufsicht.
Egal, was Sie nehmen, ja, also Personal, Arzneimittelversorgung,
Medizinprodukte, alles ist unterschiedlich geregelt.
Das müssen wir überwinden.
Und dieser Bereich, von dem wir gerade reden,
ambulante Leistungen sektorenunabhängig zu erbringen
– und da sind wir gleich dann auch bei der Notfallversorgung,
da geht es nämlich rein –,
da könnten wir ansetzen und das erste Mal
tatsächlich Strukturen schaffen, wo wir diese unselige Mauer
zwischen den Sektoren langsam abtragen
und dann tatsächlich in einem Konzept
– gerade in der Region wird das auch gehen –
unter einem Dach bedarfsgerechte Leistungen anbieten.
Das ist ja ein nicht einfacher Weg.