Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

Ausstanzung von Plastikteilen in Spülflüssigkeit

Im zweiten Halbjahr 2016 zeigte eine CIRS-Meldung aus dem OP eine bereits bekannte Problematik. Im Jahr 2015 gab es bereits eine ähnliche Meldung, bei der es bei der Entnahme von Trägerflüssigkeiten aus Infusionsflaschen mit Gummimembran zu einer Ausstanzung von Partikeln kam. Im vorliegenden Fall handelt es sich jedoch nicht um Ausstanzungen von Gummipartikeln, sondern um minimale Plastikteilchen, die sich beim Einstechen einer Infusionsflasche mit Plastik-Konus (Hard-Bags) mittels eines Mini-spikes lösen können. Das sterile Wasser wird in ein steriles Gefäß direkt am OP-Tisch gegeben, um das bereits an die Koronarien angeschlossene Bypassmaterial zu spülen. Es besteht somit eine hohe Gefahr, dass diese Teilchen in den Blutkreislauf gelangen.

Die Lösung, die für den Fall der Ausstanzung von Gummipartikeln aus dem Jahr 2015 festgelegt wurde (Verwendung von Microfiltern), erscheint laut der OP-Abteilung aufgrund der hohen Flüssigkeitsmenge nicht praktikabel. Auf dem Markt existieren nach Prüfung auch keine sterilen Infusionslösungen mit Schraubverschluss. Als Lösung wird aktuell die Spülflüssigkeit aus Infusionsbeuteln (Soft-Bags) entnommen. Diese haben keinen festen Plastik-Konus wie die zuvor verwendeten Hard-Bags. Vom CIRS-Team wurde des Weiteren auch die Verwendung eines Infusionssystems vorgeschlagen. Seither konnte keine erneute Ausstanzung beobachtet werden.

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt, bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Einige Beispiele zu Maßnahmen aus CIRS-Meldungen in den Kliniken:

• Fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifende SOP zur Blockung von Dialysekathetern.

• Verfahrungsanweisung zur Entnahme von Infusionslösung aus Flaschen mit einer Gummimembran.

• Die kardiologische Aufnahmestation inklusive der zentralen Notaufnahme verfügt über ein spezielles Notruf-System, mit dem die pflegerischen Mitarbeiter funkgestützt in Krisensituationen schnelle Hilfe der Kollegen anfordern können.

• In der Notaufnahme wurde ein Raum zur Aufnahme von potentiell infektiösen Patienten eingerichtet. Eine Verfahrensanweisung liegt vor.

• Zur Überwachung der ambulanten Patienten nach einer Ultraschalluntersuchung des Herzens durch die Speiseröhre wurde eine eigenständige zentrale Monitorüberwachung angeschafft. Das Personal wurde in Anwendung und Umgang geschult.

• Die nur schwer hörbaren Alarme in der Endoskopie wurden durch zusätzlichen Lautsprecher ausgestattet.