Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:

Im vergangenen Jahr konnte die CIRS- Koordinatorin drei Fälle des Monats aus den üFMS als inhaltlich relevant identifizieren und konnte Maßnahmen abgeleitet werden:

CIRSmedical, Fall- Nr. 165582 „uneinheitliche Infusionspumpen“

CIRS AINS, Fall des Monats April 2017 „Vergessener Rachentupfer führt postoperativ zu Ateminsuffizienz bei einem Kleinkind“

CIRSmedical, Fall- Nr. 155520 „Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne“

Was genau haben wir aus diesen konkreten Beispielen gelernt, bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

1. Beispiel

Information und Sensibilisierung der Mitarbeiter durch den Medizinproduktebeauftragten und die Pflegedienstleitungen zu dem Thema "Umgang mit Medizinprodukten"; insbesondere dass darauf zu achten ist, dass eine Einweisung in das verwendete Medizinprodukt vorhanden ist und das Gerät korrekt angewendet wird.

2. Beispiel

Information und Sensibilisierung der Mitarbeiter im OP durch die OP- Leitungen, die bestehende Verfahrensanweisung zur Zählkontrolle zu befolgen und eine korrekte Zählkontrolle durchzuführen.

Die Hinweise aus dem Fall des Monats/ des Fachkommentars werden bei der Aktualisierung der "Verfahrensanweisung Zählkontrolle" von den pflegerischen OP- Leitungen und der CIRS- Koordinatorin berücksichtigt und ggf. in die Verfahrensanweisung aufgenommen.

3. Beispiel

Information der Apothekenleitung, der Arbeitssicherheit und des strategischen Beschaffungsmanagements, dass ein Fall des Monats die Arzneimittelbeständigkeit von Dreiwegehähnen unter der Gabe von Zytostatika thematisiert.