Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

Arzneimitteltherapiesicherheit

Fall des Monats, März 2018: "Verabreichung von i. v.-Medikamenten"

Fall-Nr: 166667 (über Netzwerk CIRS Berlin)

Was ist passiert?: i.v. Medikament beim falschen Patienten gespritzt, da neue Mitarbeiterin noch keine i.v. Schulung hatte und eine andere Mitarbeiterin es nebenbei (selber mehrere Patienten zu versorgen), ohne dass sie den Patienten kannte, spritzen musste.


Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt, bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Fall wurde in der AG AMTS diskutiert.

Erarbeitete Take Home Messages:

1. Vor jeder Medikamentenverabreichung ist, unabhängig von der aktuellen Arbeitssituation, immer ein Identifikationscheck durchzuführen.

2. Medikation ist immer ein Hochrisikoprozess.

3. Eine Schulung im i.v.- Handling ist als Kernelement der Einarbeitung direkt zu Beginn des Einsatzes durchzuführen.

Nach der Durchsprache der Fallbeispiele wird standardmäßig die Definition des Medikationsfehlers wiederholt, welche dann auch im Protokoll erscheint und von den AG-Mitgliedern zusätzlich zur Sensibilisierung genutzt werden kann:

• (Unbeabsichtigtes) Abweichen vom für den Patienten optimalen Medikationsprozess

• (Potenzielle) Schädigung des Patienten

• Grundsätzlich vermeidbar

• Jeder Schritt des Medikationsprozesses kann betroffen sein

• Jeder Beteiligte kann Medikationsfehler verursachen

Niemand ist unfehlbar!