Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

a) Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall des Monats Mai 2017 - Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne

b) Netzwerk CIRS-Berlin Fall des Monats Januar 2018 - Patient narkotisiert trotz fehlender OP-Einwilligung

Was genau haben wir aus diesen konkreten Beispielen gelernt, bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

a) Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall des Monats Mai 2017 - Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne:

Auf Grund dieser Veröffentlichung wurden in Abstimmung mit unserem Einkauf und den Stationsleitungen die im Haus verwendeten Dreiwegehähne überprüft. Dabei wurde ein Artikel als arzneimittelunbeständiger Dreiwegehahn mit Verlängerung identifiziert und gegen eine arzneimittelbeständige Variante ausgetauscht. Diese Maßnahme erfolgte proaktiv auf Grund des externen CIRS-Fall des Monats.

b) Netzwerk CIRS-Berlin Fall des Monats Januar 2018 - Patient narkotisiert trotz fehlender OP-Einwilligung:

Dieser Bericht wurde an die zuständigen Leitungen im OP und Anästhesie weitergeleitet. Eine OP-Checkliste ist bereits seit mehreren Jahren in unserem OP implementiert. Trotzdem wurde dieser CIRS-Fall zum Anlass genommen, um auf die Wichtigkeit der OP-Sicherheits-Checkliste als wesentliches Kommunikations- und Kontrollinstrument hinzuweisen und die Mitarbeiter erneut hierfür zu sensibilisieren.

(Fotonachweis: Herzzentrum München)