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MDK / Abrechnung mit Kostenträgern

Die neue Pflege

Wegweisende Modelle zur Weiterentwicklung der Pflege im Krankenhaus

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­Broschüre "Vereinbarkeit von Beruf und
Familie im Krankenhaus"­­

BROSCHÜRE

MDK / Abrechnung mit Kostenträgern


Das BSG hat mit Urteil vom 19. Dezember 2017 (Az.: B 1 KR 19/17 R) entschieden, dass der Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt werde, wenn eine Krankenkasse im Rahmen eines Abrechnungsstreitverfahrens keine Einsichtnahme in die dem Gericht vorgelegten Behandlungsunterlagen erhält. Darüber hinaus komme eine Kodierung des OPS-Kodes 8-550 - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - nur dann in Betracht, wenn die diesem OPS-Kode immanenten Dokumentationsvorgaben eingehalten worden sind.

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Aus dem Mitgliedsbereich werden wir aktuell verstärkt auf ein Vorgehen der DAK aufmerksam gemacht. Diese wendet sich an Krankenhäuser und schlägt vor, dass in den Fällen, in denen der Krankenkasse auf Grund einer MDK-Prüfung ein Erstattungsanspruch zustehe und dieser im Wege der Aufrechnung durchgesetzt werden solle, das Krankenhaus auf die konkrete Benennung des unstreitigen Leistungsanspruches, mit dem die Krankenkasse aufrechnen möchte, verzichten solle. Ein entsprechendes Anschreiben nebst Muster der DAK ist als Anlage beigefügt. Der Verzicht auf diese gemäß § 10 Satz 2 PrüfvV vorgesehen Benennung des konkreten Leistungsanspruches diene - so die DAK - der unbürokratischen Gestaltung des Aufrechnungsverfahrens und sei der Wunsch vieler Krankenhäuser.

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Unter Bezugnahme auf unser Rundschreiben Nr. 184/2018 vom 15.05.2018, mit dem wir Ihnen eine unterzeichnete Fassung der Ergänzungsvereinbarung zwischen DKG und DGUV zur Vereinbarung des einheitlichen Entlassungsberichts zugesandt hatten, möchten wir Sie ergänzend noch auf folgende Punkte hinweisen:

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Wir möchten Sie hiermit darüber informieren, dass die zwischen der DKG und der DGUV konsentierte Ergänzungsvereinbarung zur Rahmenvereinbarung über die Behandlung von Versicherten der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung vom 21.02.2018, welche die Anwendung des einheitlichen Entlassungsberichts aus stationärer Behandlung zum Gegenstand hat, nunmehr abgeschlossen wurde.

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Bezüglich der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG - insbesondere zu den Themen Abrechnungsprüfung durch den MDK, Erstattungsansprüche der Krankenkassen, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes - möchten wir Sie auf eine aktuelle Entwicklung aufmerksam machen:

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Aktuell werden Krankenhäuser von der BARMER in unterschiedlichen Angelegenheiten angeschrieben. Zum einen fordert die BARMER von ihr gezahlte Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V im Zusammenhang mit sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfungen für die Jahre 2013 bis 2015 zurück und verlangt eine Verjährungsverzichtserklärung. Zum anderen fordert die BARMER die Abgabe einer weiteren Verjährungsverzichtserklärung für Fälle aus dem Jahr 2013, da sie in Frage stellt, ob Krankenhäuser, die die OPS-Kodes 8-981 sowie 8-98b abgerechnet haben, das für die Abrechnung dieser Kodes vorgesehene strukturelle Kriterium der höchstens halbstündigen Transportentfernung erfüllt haben.

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Nach wie vor werden Krankenhäuser mit Forderungen seitens der Krankenkassen konfrontiert, im Zusammenhang mit der Durchführung von MDK-Prüfungen gezahlte Aufwandspauschalen zurückzuerstatten bzw. Krankenkassen verweigern die Zahlung diesbezüglicher Aufwandspauschalen mit dem Hinweis, bei den streitigen Prüfungen habe es sich nicht um Auffälligkeitsprüfungen im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V gehandelt, sondern um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, für die die Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V - insbesondere die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V - nicht gelte.

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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat ausweislich des bisher lediglich vor-liegenden Terminberichts Nr. 14/16, der als Anlage beigefügt ist, mit Urteil vom 19.04.2016 (Az: B 1 KR 33/15 R) entschieden, dass Vergütungsansprüche der Kran-kenhäuser der vierjährigen Verjährung des Sozialrechts unterliegen. Die Krankenkasse kann demgegenüber keine Eingrenzung der Geltendmachung von Nachforderungen spiegelbildlich zur Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V wegen des Gedankens der "Waffengleichheit" entgegenhalten. Die vom 3. Senat aufgestellte Bagatellgrenze, wonach die geltend gemachte Nachforderung mindestens 5 % der Ausgangsrechnungssumme betragen muss, wird ausdrücklich aufgehoben.

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Wir hatten Sie darüber informiert, dass hinsichtlich der überarbeiteten Fassung der PrüfvV, der Vereinbarung der elektronischen Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie der 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung das Unterschriftenverfahren eingeleitet wurde. Kopien der unterschriebenen Fassung der PrüfvV und der Vereinbarung der elektronischen Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie die konsentierte 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung sind als Anlage beigefügt.

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Mit Rundschreiben Nr. 525/2015 vom 21.12.2015 haben wir Sie darüber informiert, dass sich der GKV-Spitzenverband und die DKG über den Inhalt einer überarbeiteten Fassung der PrüfvV geeinigt haben, die Unterzeichnung der überarbeiteten PrüfvV jedoch erst dann erfolgen solle, wenn die 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung konsentiert ist. Da der Fachausschuss "Daten-Information und -Kommunikation" der DKG in seiner Sitzung am 03.02.2016 der 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung zugestimmt hat, ist nunmehr das Unterschriftenverfahren zur Unterzeichnung der überarbeiteten PrüfvV, der Vereinbarung über die elektronische Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie der 13. Fortschreibung zu der § 301-Vereinbarung eingeleitet worden. Die Unterschriftenfassungen der PrüfvV, der Vereinbarung über die elektronische Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie der 13. Fortschreibung sind als Anlage beigefügt.

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