Sachverhalt:

In einem Krankenhaus der Klägerin wurde eine bei der Beklagten Versicherte vollstationär wegen der Folgen eines Hirninfarkts bei Multimorbidität behandelt. Nach deren Entlassung kodierte die Klägerin den OPS-Kode 8-550.1 – geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – und berechnete die DRG B44B. Nach vollständiger Bezahlung der Rechnung beauftragte die Beklagte den MDK, der nach Prüfung zu dem Ergebnis kam, dass die wöchentlichen Teamsitzungen nicht ausreichend dokumentiert wurden und somit lediglich die niedriger vergütete DRG B63Z abgerechnet werden könne, woraufhin die Beklagte den sich ergebenden Differenzbetrag verrechnete. Dagegen klagte die Klägerin vor dem Sozialgericht (SG), dem sie die entsprechenden Behandlungsunterlagen überließ, aber nicht damit einverstanden war, dass die Beklagte darin Einblick erhielt. Das SG verurteilte die Beklagte unter Einbeziehung eines Sachverständigengutachtens zur Zahlung des aufgerechneten Betrages. Im Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht (LSG) zwar dem MDK Einblick in die Behandlungsunterlagen gewährt, nicht aber der Beklagten. Im Ergebnis bejahte es den vollständigen Vergütungsanspruch der Klägerin.

Das BSG sieht die von der Beklagten eingelegte Revision als begründet an. Ihr Anspruch auf rechtliches Gehör wurde verletzt, da die Entscheidungen sowohl des SG als auch des LSG auf dieser Verletzung beruhen, zudem ist die vom OPS-Kode 8-550.1 geforderte wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele aufgrund einer wöchentlichen Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen nicht erfolgt.

SG und LSG verletzen den Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör, indem ihr die Einsichtnahme in die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen verweigert wurde. Dadurch wurde sie daran gehindert, die Angaben sowohl des Sachverständigen als auch des MDK zu prüfen und sich dazu zu äußern, obwohl nach § 128 SGG ein Urteil nur auf Tatsachen oder Beweisergebnisse gestützt werden könne, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten. Entgegen der Auffassung des LSG müsse sich die Beklagte die Kenntnis des MDK von den Behandlungsunterlagen nicht zurechnen lassen. Die MDK-Ärzte seien weder (Prozess-)Bevollmächtigte der Beklagten noch müsse sich eine Krankenkasse generell das Verhalten oder das Wissen eines MDK zurechnen lassen. Der Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör durch Einsichtnahme in die Patientenunterlagen sei auch nicht durch andere Regelungen ausgeschlossen. Weder die Aufgabenzuweisung an den MDK noch das sonstige bereichsspezifische Datenschutzrecht des Sozialrechts schließe die Krankenkasse prozessual von der Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus. Das Gebot, Krankenkassen zutreffend über das der Abrechnung zugrundeliegende Geschehen zu informieren und prozessual deren rechtliches Gehör zu wahren, schränke das Grundrecht der Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung verfassungskonform ein. In einem Abrechnungsstreit diene die gerichtliche Amtsermittlung dem Schutz vor überhöhten Abrechnungen und fördere damit das überragend wichtige Gemeinschaftsgut der finanziellen Stabilität der GKV. Daher müsse es der Versicherte hinnehmen, dass seine Sozialdaten bei der Abrechnung und im Rechtstreit der Krankenkasse zur Kenntnis gelangen. Diesbezügliche Ausnahmen seien nur für Sozialdaten ohne Bezug zum Vergütungsrechtstreit denkbar. Dass der Beklagten keine Einsicht in die Behandlungsunterlagen gewährt wurde, stelle somit einen Verfahrensfehler dar, SG und LSG hätten die fraglichen Unterlagen nicht in das Verfahren einbeziehen dürfen. Die Klägerin müsse vielmehr den prozessualen Nachteil tragen, der sich aus der von ihr veranlassten Beschränkung der Sachverhaltsaufklärung ergibt, wenn sie trotz des richterlichen Hinweises, dass die Klage abzuweisen ist, wenn die sie begründenden Umstände nicht rechtsfehlerfrei in den Prozess eingeführt werden, weiterhin die Einsichtnahme des Beklagten in die entscheidungsrelevanten Unterlagen verhindere.

Daher sei der Rechtstreit grundsätzlich zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Tatsachengericht zurückzuverweisen, hier könne das BSG jedoch abschließend entscheiden, da nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG die Klägerin die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS-Kodes 8-550.1 wegen unzureichender Dokumentation nicht erfüllt habe.

Da Abrechnungsbestimmungen zur Ermittlung des Vergütungstatbestandes eng am Wortlaut orientiert auszulegen seien und durch systematische Erwägungen lediglich unterstützt werden dürfen, komme eine Kodierung des OPS-Kodes 8-550.1 nicht in Betracht, da das dafür Erforderliche über die Behandlung der Versicherten nicht hinreichend dokumentiert wurde. Die Kodierung des Kodes 8-550.1 setze eine konkrete, wochenbezogene Dokumentation jeweils der Behandlungsergebnisse und der eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechungen einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung voraus. Im Rahmen dieser Teambesprechung haben Vertreter aller vom OPS geforderten und nicht nur der bisher tätig gewordenen Therapiebereiche Inhalte beizusteuern, bisher nicht tätige Therapiebereiche haben sich an der Diskussion zu beteiligen. Insbesondere müsse aus der Dokumentation erkennbar sein, welcher jeweils eigenständige Beitrag von jedem der im OPS-Kode 8-550.1 genannten Therapiebereiche für den einzelnen Patienten in Abstimmung mit den anderen Therapiebereichen zur Erreichung des Therapieziels im Rahmen des teamintegrierten Einsatzes erbracht werden kann und noch zu erbringen ist. Da der OPS-Kode 8-550.1 ausdrücklich die Beteiligung aller Berufsgruppen an der Teambesprechung anordne, müsse die Anwesenheit von Vertretern sämtlicher vom OPS-Kode 8-550.1 geforderten Therapiebereiche eindeutig personenbezogen hervorgehen.

Diese an eine wochenbezogene Dokumentation gestellten Anforderungen erfülle die Dokumentation der Klägerin in mehrfacher Hinsicht nicht. So gehe aus ihr weder hervor, dass eine den oben dargestellten Anforderungen entsprechende wöchentliche Teambesprechung stattgefunden habe, noch dass gegenüber der Versicherten wochenbezogen eine Komplexbehandlung erbracht wurde. Es mangele an Angaben, wer jeweils an der wöchentlichen Teambesprechung teilgenommen habe und dass jemand sowie gegebenenfalls wer sie geleitet habe. Darüber hinaus werden nicht alle Berufsgruppen aufgeführt. Die an der Teambesprechung teilgenommenen Therapiebereiche werden nicht nach den Vorgaben des OPS-Kodes 8-550.1 auseinandergehalten. So fasse die Dokumentation Ergotherapie und Logopädie zusammen, obwohl der OPS-Kode 8-550.1 zwischen diesen beiden Bereichen klar unterscheide. Weiterhin werden in der Dokumentation wochenbezogene Behandlungsziele teilweise nicht benannt, teilweise seien sie nur sehr allgemein gehalten und aus den Angaben gehe nicht immer hervor, ob es sich um bereits durchgeführte oder nur beabsichtigte Therapieansätze und -erfolge handele. Darüber hinaus bestünden Zweifel, dass mindestens 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten tatsächlich erfüllt wurden, da Physiotherapeuten und Ergotherapeuten die Versicherte in erheblichem Umfang auch simultan behandelt haben und der OPS-Kode 8-550.1 – anders als andere OPS-Codes – nicht vorsehe, dass bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden dürfen.

Anmerkungen:

Dieses Urteil des BSG dürfte erhebliche Auswirkungen in der Praxis haben, da es an die Dokumentation abzurechnender Leistungen – insbesondere von Komplexbehandlungsleistungen – nunmehr hohe Anforderungen stellt und Krankenhäuser prüfen müssen, ob ihre bisherige Dokumentation erbrachter (Komplexbehandlungs-) Leistungen diesen Anforderungen künftig genügt. Ergänzend ist zu befürchten, dass Krankenkassen dieses Urteil dazu benutzen werden, erfolgte Dokumentationen erneut an Hand der vom BSG aufgestellten Anforderungen an eine ordnungsgemäße Dokumentation zu prüfen, um Rückerstattungsansprüche für bereits gezahlte Vergütungen geriatrischer Komplexbehandlungen begründen zu können.

Dabei sind die Feststellungen, die das BSG an die für eine Kodierung des OPS-Kodes 8-550.1 erforderlichen Dokumentation stellt, nicht zwingend, denn die Anforderungen, die der OPS-Kode 8-550.1 an die Dokumentation stellt, können durchaus anders bewertet werden. Der OPS-Kode fordert ausweislich seines Wortlautes eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung und wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele. Daraus schließt das BSG nicht nur, dass sämtliche im OPS-Kode genannten Therapiebereiche unter konkreter personenbezogener Benennung der Teilnehmer an jeder wöchentlichen Teambesprechung teilzunehmen haben, sondern auch, dass sich sowohl die bisher in die Behandlung eingebundenen Therapiebereiche als auch die bisher nicht eingebundenen Therapiebereiche in jeder wöchentlichen Sitzung inhaltlich einzubringen haben und die Dokumentation als konkrete Handlungsanleitung für die weitere Therapie anzusehen ist, wobei allgemeine Formulierungen wie die Steigerung der Mobilität ausreichend seien. Wenn man die grundlegende Aussage des BSG, wonach Abrechnungsbestimmungen streng an ihrem Wortlaut orientiert auszulegen sind und lediglich systematische Auslegungen unterstützend herangezogen werden können, zu Grunde legt, gibt es für die vom BSG vorgenommene Ausdehnung der Dokumentationserfordernisse im Wortlaut des OPS-Kodes keinen Ansatzpunkt.

Mit dieser Auslegung entfernt sich das BSG von den von ihm selbst aufgestellten Grundsätzen der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen und stellt Anforderungen an die Dokumentation auf, die nicht vom Wortlaut des OPS-Kodes 8-550.1 gedeckt sind. So dehnt es die Teilnahmepflicht an den wöchentlichen Teambesprechungen auch auf diejenigen Berufsgruppen aus, die bisher nicht an der Behandlung beteiligt waren und erweitert den Kreis der Berufsgruppen, die dem geriatrischen Team anzugehören haben, um den Sozialdienst, obwohl diese Berufsgruppe nicht vom Wortlaut des OPS-Kodes 8-550.1 umfasst ist. Zudem obliegt nach Auffassung des BSG der fachärztlichen Behandlungsleitung die Moderation sowie die Übernahme der Gesamtverantwortung für die Teambesprechung, was entsprechend zu dokumentieren sei, sich aber weder der der Entscheidung zu Grunde liegenden Fassung (2009) noch der aktuellen Fassung (2018) des OPS-Kodes 8-550.1 entnehmen lässt. Die Auffassung, dass das BSG die vom Krankenhaus zu erfüllenden Dokumentationserfordernisse über den Wortlaut des OPS-Kodes 8-550.1 ausdehnt, wird auch von Seiten der geriatrischen Experten, wie beispielsweise dem Bundesverband Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie sowie der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, geteilt.

Korrigiert werden kann diese zu weit gehende Auslegung des BSG nur durch eine entsprechende Klarstellung im OPS-Kode 8-550.1 durch das DIMDI, wofür sich die DKG einsetzen wird.