FAQ Nr. 8039 (OPS): „Wie viele Einzeltherapie-Einheiten müssen und wie viele Gruppentherapie-Einheiten können für die Erfüllung der Mindestanforderungen des OPS-Kodes 8-550 mindestens vorliegen?“ (Anlage 1)

Anlass zu dieser FAQ war ein vor dem Sozialgericht Schleswig verhandelter Rechtsstreit über die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit dem OPS-Kode 8-550.1, deren Abrechnung die Krankenkasse infrage gestellt hatte. Konkret handelte es sich um einen Patienten, der während seines stationären Aufenthaltes nach stattgehabter komplikationsloser Operation zur Materialentfernung im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung insgesamt 48 therapeutische Einheiten und davon wiederum 14 Einheiten im Rahmen einer Gruppentherapie erhielt. Nach der Auffassung des Gerichts wurden damit die für den OPS-Kode 8-550.1 erforderlichen Vorgaben „Der therapeutische Anteil umfasst mindestens 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten, davon maximal 10 % als Gruppentherapie“ nicht erfüllt. Die Abrechnung wurde dem Krankenhaus mit der Begründung verweigert, dass zwar die im Kode geforderte Mindestanzahl von 20 therapeutischen Einheiten deutlich überschritten worden war, sich jedoch die erbrachten 14 Gruppentherapieeinheiten (von insgesamt 48 Therapieeinheiten) auf 30 % statt auf 10 % beliefen.

Dem Grunde nach geht es in der FAQ darum, ob bei einem Patienten, der 90 % Einzeltherapien erhalten hat auch dann der OPS-Kode 8-550.- Anwendung finden kann, wenn die erhaltenen Gruppentherapieanteile die im OPS-Kode geforderten 10 % übersteigen. Die AG OPS hat sich dafür ausgesprochen, dass die über 10 % hinausgehenden Gruppentherapieeinheiten kein Hinderungsgrund für die Kodierung sind.

Die genannte FAQ inklusive Beispiel ist auf der Homepage des DIMDI im FAQ-Center Klassifikationen verfügbar und wurde als Anlage 1 beigefügt.

Wir weisen darauf hin, dass eine inhaltlich analoge Anpassung der OPS-Kodes für 2019 vorgesehen ist.