Im „Fall des Monats Februar 2019“ geht es um eine Schwangere im Kreißsaal, bei der ein PDA-Katheter zur Schmerzstillung (Periduralanästhesie) gelegt wurde. Das Spritzenvolumen im Perfusor betrug 50 ml, der eine Laufrate von 8 ml/hr hatte. Kurze Zeit später war die Spritze vorzeitig leer. Alle möglichen Ursachen für diesen schnelleren Durchlauf konnten ausgeschlossen werden (z.B. keine Veränderungen durch das Personal, kein technischer Defekt). Daher wurde die Vermutung geäußert, dass wohl die Schwangere selbst oder deren Angehörige die Laufrate des Perfusors verändert hatten. Es kam offensichtlich niemand zu Schaden. Wichtige Hinweise zur Vermeidung eines solchen Vorfalls finden sich im beigefügten Fachkommentar, um dessen Beachtung wir bitten.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).