Im „Fall des Monats Januar 2019“ geht es um eine Patientin, die durch eine Pflegekraft postoperativ bei leichter Hypokaliämie 20 ml Kaliumchlorid innerhalb von wenigen Minuten fraktioniert über den liegenden zentralen Venenkatheter gespritzt bekam. Angeordnet war die Gabe des Kaliums jedoch mittels Perfusor über eine Stunde. Zum Glück zeigte die Patientin während und nach der Gabe des Medikaments keine Arrhythmien oder Kreislaufbeeinträchtigungen. Die falsche Applikationsart fiel zufällig durch Nachfragen beim Pflegepersonal auf. Die daraufhin durchgeführte Kontrolle der Kaliumwerte im Serum zeigte Normwerte. Der Vorfall wurde mit der entsprechenden Pflegekraft detailliert besprochen und nachgearbeitet. Ohne Schaden konnte die Patientin dann auf Normalstation verlegt werden. Auch wenn der medizinische Sachverhalt nicht direkt Thema der Meldung ist, berührt der Vorfall zahlreiche medizinische und organisatorische Überlegungen in Krankenhäusern vor Ort, insbesondere aber die Übernahme von ärztlichen Tätigkeiten durch Pflegekräfte. Daher bitten wir um Berücksichtigung des beigefügten Fachkommentars.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).