Die neue „Bestimmung von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme“ (üFMS-B), die im Juli 2016 in Kraft getreten ist, regelt die strukturierte Teilnahme von Krankenhäusern an übergreifenden Fehlermeldesystemen vor dem Hintergrund von Vergütungszuschlägen. Mit einem monetären Anreiz will der Gesetzgeber erreichen, dass Krankenhäuser verstärkt ihre Erfahrungen mit kritischen Ereignissen der Öffentlichkeit zur Verfügung stellen, damit das Lernpotenzial auch von anderen an der Patientenversorgung Beteiligten genutzt werden kann. Dahinter steht das Ziel, mit diesem Instrument die Patientensicherheit zu erhöhen. Seither ist die Beteiligung der Krankenhäuser an solchen Lern- und Berichtssystemen gewachsen.

Im „Fall des Monats November 2018“ geht es um die Anschaffung neuer Filter für die Beatmungsmaschinen in einem Operationstrakt und auf Intensivstation. Dort fiel bei einem beatmeten Intensivpatienten auf, dass mit einem assistierten Beatmungsverfahren immer höhere Beatmungsdrücke notwendig waren, weil die Beatmungswiderstände kontinuierlich anstiegen. Auch eine Umstellung auf ein kontrolliertes Beatmungsmuster brachte keine Verbesserung. Schließlich wurde der Patient von der Maschine genommen und mit einem Beatmungsbeutel von Hand beatmet, womit er sich problemlos und mit normalem Drücken beatmen ließ. Zum Glück wurde das Beatmungsproblem rasch erkannt, so dass Schaden vom Patienten abgewendet werden konnte. Bei der Ursachensuche stellte sich heraus, dass bei der Umstellung auf neue Beatmungsfilter die Eigenheiten der neuen HME-Filter nicht kommuniziert und berücksichtigt wurden. Der/die Meldende berichtet, dass nicht kommuniziert wurde, dass es sich um elektrostatische Beatmungsfilter handelt, die im Gegensatz zu mechanischen Filtern immer nach dem Vernebeln von Substanzen gewechselt werden müssen. Werden sie nicht gewechselt, steigt der Widerstand im Filter derart an, dass eine Beatmung schwierig bis unmöglich wird.

Im beigefügten Fachkommentar wird darauf aufmerksam gemacht, dass ein derartiges Problem (HME-Filter als Ursache einer Resistance-Erhöhung) nicht ohne weiteres zu erkennen sei. Um das Lernpotenzial aus diesem CIRS-Fall zu erhöhen, können gern Nutzerkommentare von anderen Krankenhäusern in der online-Datenbank zu diesem Fall eingegeben werden.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).