Im „Fall des Monats Mai 2018“ geht es um eine Patientin, die wegen einer Anämie transfundiert werden sollte. Das angeforderte Erythrozytenkonzentrat hatte die Blutgruppe B. Der Bedside-Test, der nach Angaben des Meldenden mehrmals wiederholt wurde, zeigte Blutgruppe 0. Der Patientin wurde in der näheren Vergangenheit Knochenmark transplantiert, woraufhin sie von Blutgruppe B zu Blutgruppe 0 konvertierte. Auf dem ursprünglichen Anforderungsschein für die Erythrozytenpräparate wurde die Transplantation nicht vermerkt. Im Labor wurde übersehen, dass die aktuelle Blutgruppe der Patientin als 0 getestet wurde. Da die Patientin zu dem Zeitpunkt immunsupprimiert war, bildete sie weiterhin keine Anti-B Antikörper. Damit wurden die Erythrozytenpräparate der Blutgruppe B ausgetestet und als verträglich ausgegeben. Nach dem Auslesen des Bedside-Tests wurde das ausgegebene EK mit der Blutgruppe B nicht angestochen und transfundiert, sondern ein neues EK der Blutgruppe 0 angefordert und transfundiert.

Wir bitten um Beachtung des beigefügten Kommentars, der eine Analyse des gemeldeten Falles vornimmt und konkrete Maßnahmen zur Verbesserung von Prozess- und Strukturqualität für die Vermeidung solcher kritischen Situationen enthält.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).