Im „Fall des Monats März 2018“ geht es darum, dass eine Präparateumstellung (Konzentration und vermutlich auch Menge pro Durchstechflasche) durch die versorgende Krankenhausapotheke vor Ort vorgenommen wurde. Die Dosierung von Insulin Stechampullen sollte von 40IE/ml auf 100IE/ml verändert werden. Auf Station wurde dann bei der Zubereitung eines dafür eingerichteten Insulin Perfusors mit 1IE/ml beinahe die falsche Dosierung aufgezogen, da eine anwenderfreundliche Dosierung für 100IE/ml bei 50ml Perfusorspritzen schlecht möglich war. Dies führte bei den Mitarbeitern zur Sorge von der Unwirksamkeit von Insulin in solchen Dosierungen.

KIinikintern hat das dann dazu geführt, dass im Rahmen dieses Geschehens das ge-samte Krankenhaus auf noch alte Insulin s. c. Spritzen kontrolliert wurde. Es stellte sich zudem heraus, dass viele Pflegekräfte über die beschriebenen Umstände gar nicht informiert waren. Der Fachkommentar, um dessen Berücksichtigung wir diesbezüglich bitten, greift auch auf, dass es bei regelmäßig wiederholenden Tätigkeiten leicht dazu kommen, dass sich eine gewisse Routine einspielt und Prozesse nicht mehr hinterfragt werden. Dadurch können Maßnahmen zur Reduktion von Fehlern in Teilen vernachlässigt werden. Daher ist bei den o. a. Problemen immer wieder darauf hinzuweisen, dass es unbedingt erforderlich ist (gerade bei kritischen Arzneimitteln) eine Kontrolle der eigenen Tätigkeit vorzunehmen (richtiges Medikament, verordnete Dosis, richtiger Patient, etc.).

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).