Entgeltkataloge 2019

Die Entgeltkataloge bestehen aus folgenden Teilen:

Anlage 1     Fallpauschalen-Katalog

Teil a)         Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

Teil b)         Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen

Teil c)         Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung

Teil d)         Bewertungsrelationen mit gezielter Absenkung in Abhängigkeit der Median-Fallzahl bei       Versorgung durch Hauptabteilungen

Teil e)        Bewertungsrelationen mit gezielter Absenkung in Abhängigkeit der Median-Fallzahl bei Versorgung durch Belegabteilungen

Anlage 2        Zusatzentgelte-Katalog – Liste – (bewertete Zusatzentgelte)

Anlage 3a        Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete vollstationäre Leistungen

Anlage 3b        Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete teilstationäre Leistungen

Anlage 4        Zusatzentgelte-Katalog – Liste – (unbewertete Zusatzentgelte)

Anlage 5        Zusatzentgelte-Katalog – Definition und differenzierte Beträge –

Anlage 6        Zusatzentgelte-Katalog – Definition –

Anlage 7        Zusatzentgelte-Katalog – Blutgerinnungsstörungen

Anhang 1     Ergänzende Informationen zur Abrechnung von bewerteten Zusatzentgelten aus dem  Zusatzentgelte-Katalog (Anlage 2 bzw. Anlage 5)

Die Veränderungen in der Anzahl der DRGs und der Entgelte in den einzelnen Teilen des Katalogs für 2019 zeigt folgende Übersicht.

RS410-2018

In die Kalkulation des neuen G-DRG-Katalogs gingen die Falldaten aus 272 Krankenhäusern ein. Die Datenbasis der Systementwicklung erhöhte sich somit gegenüber dem Vorjahr um 24 Krankenhäuser. 

Schwerpunkte der Systementwicklung

Die Schwerpunkte der klassifikatorischen Umbauten des DRG-Katalogs betrafen insbesondere die Aufwertung von Extremkostenfällen durch ihre Herauslösung aus DRGs, in denen sie mit weniger aufwendigen Leistungen vermischt waren, und einer verbesserten Abbildung von Kindern durch Einführung entsprechender Alterssplits. Die Trennung aufwendiger von weniger aufwendigen Behandlungsformen bezog sich bei den Umbauarbeiten für den Katalog 2019 insbesondere auf die DRGs der MDC 24 ‚Sonstige DRGs‘, in denen Fälle mit zur Hauptdiagnose nicht kompatiblen operativen Prozeduren abgebildet werden. Das InEK hat jetzt einige solcher Fälle gemäß der durchgeführten Therapie unabhängig von der nicht dazu passenden Hauptdiagnose aus den DRGs der MDC 24 herausgenommen und den adäquaten DRGs der MDC mit Organbezug zugeordnet (z. B. Fälle mit Implantation eines Herzschrittmachers in eine DRG der MDC 05 für Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems.

Aus dem Katalog der bewerteten Zusatzentgelte wurden drei Entgelte für Medikamente in den Katalog der unbewerteten Zusatzentgelte verschoben und zwei aus diesem übernommen und bewertet. Darüber hinaus wurden zehn NUB-Leistungen des Jahres 2018 in den Katalog der unbewerteten Zusatzentgelte integriert.

Abrechnungsbestimmungen 2019

In den Abrechnungsbestimmungen nach der FPV für das Jahr 2019 ergibt sich eine inhaltliche Änderung bei den nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftigen Neugeborenen gegenüber dem Jahr 2018. In der FPV wurde in § 1 Absatz 5 Satz 9 eine Anpassung dahingehend vorgenommen, dass auch bei – im abrechnungstechnischen Sinne – nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftigen Neugeborenen in der P67D, für die gesunde Mutter ab der abgerundeten mittleren Verweildauer ein Begleitpersonenzuschlag abrechenbar ist. Diese Anpassung resultierte aus dem Split der – im abrechnungstechnischen Sinne – nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftigen Neugeborenen der P67D im Jahr 2017 in die P67D und P67E. Seit dem Split werden „gesunde Neugeborene“ in die P67E eingruppiert. In der P67D befinden sich seit dem Split neben den typischen „gesunden Neugeborenen“ (in der Mehrzahl) jedoch auch andere Fälle. Diese Neugeborenen in der P67D erhalten beispielsweise eine Prozedur zum Ausschluss einer Krankheit, gelten aber als „gesunde Neugeborene“ und werden im Sinne der Abrechnung als nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neugeborene (§ 1 Abs. 5 Satz 6 FPV) behandelt. 

Eine weitere Anpassung ergab sich bei den Fußnoten der unbewerteten Zusatzentgelte die ZE2019-147, ZE2019-148, ZE2019-149, ZE2019-150 und ZE2019-151. Diese ZE wurden bereits im Jahr 2018 von bewerteten zu unbewerteten Zusatzentgelten. In der Fußnote des DRG-Kataloges 2018 wurde die Weitergeltung der bewerteten Entgelthöhe aus 2017 geregelt. In 2019 wurde bei der Textierung der Fußnote analog zur Vorgehensweise in den letzten Jahren zunächst so verfahren, dass für 2019 die krankenhausindividuell vereinbarte Entgelthöhe aus 2018 weiter zu erheben gewesen wäre. Dies führte in den vergangenen Jahren allerdings immer wieder zu Abrechnungsproblemen bei Häusern, die noch keine Budgetvereinbarung für das Vorjahr abgeschlossen – und somit noch keine krankenhausindividuelle Entgelthöhe – vereinbart hatten. Einige Kassen hatten dann den in der FPV benannten Ersatzbetrag in Höhe von 600 € zur Abrechnung angeboten. Zur Lösung der Abrechnungsproblematik wurde die Fußnote im DRG-Katalog 2019 dahingehend angepasst, dass bei fehlender Budgetvereinbarung für das Vorjahr, das bewertete Zusatzentgelt in Höhe von 70 Prozent der letztmalig bewerteten Höhe bis zum Beginn des Wirksamwerdens der Budgetvereinbarung für das Vorjahr weiter zu erheben. 

ZE93 Polyvalente Immunglobuline:

Bei dem ZE 93 Gabe von Human-Immunglobin, polyvalent, parenteral hat die DKG auf absehbare Preissteigerungen im Jahr 2019 aufmerksam gemacht, die im Katalogentwurf noch nicht berücksichtigt wurden. Die DKG hatte vor diesem Hintergrund vorgeschlagen, das bewertete Zusatzentgelt in ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt für das Jahr 2019 zu überführen. Der GKV-Spitzenverband zeigte jedoch keine Bereitschaft, diesem Vorschlag nachzukommen. Im Ergebnis haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene letztlich auf eine gemeinsame Absprache (Anlage) verständigt, mit der Preisentwicklungen, die die im Katalog 2019 hinterlegten Beträge übersteigen, bis zu einer Obergrenze von 15 % rückwirkend berücksichtigt werden können. Dazu prüfen die Partner der Absprache im Jahr 2020 mit Unterstützung des InEK auf der Grundlage hierzu vorliegender Daten, ob die tatsächlichen Bezugskosten für die maßgeblichen Immunglobuline oberhalb der im Katalog berücksichtigten Beträge lagen.