22. Dezember 2009

Anwendung der GOÄ auf konsiliarärztliche Rahmenverträge - Urteil des BGH vom 12. November 2009, Az.: III ZR 110

Wir informieren Sie hiermit über die erste höchstrichterliche Entscheidung, die sich mit der Frage der Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auf konsiliarärztliche Rahmenverträge befasst. Der Bundesgerichtshof (BGH) ist dabei zu dem Ergebnis gekommen, dass sie nur Anwendung findet, soweit dies vereinbart ist. Ferner hat er festgestellt, dass die Vereinbarung eines Steigerungssatzes auf der Basis der GOÄ nicht der Schriftform gem. § 2 GOÄ bedarf. Auch sei die Vereinbarung von Steigerungssätzen unterhalb des Einfachsatzes möglich. Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Klägerin – eine Gemeinschaftspraxis – beansprucht vom beklagten Krankenhausträger die restliche Vergütung in Höhe von ungefähr 75.000 € für die Erbringung radiologischer Leistungen in den Jahren 2004 und 2005. Die Klägerin forderte von der Beklagten mit verschiedenen Rechnungen rund 197.500 €. Die Beklagte zahlte insgesamt ca. 122.000 € hiervon und wandte ein, mit dem früheren Praxisinhaber der Klägerin sei statt des angewendeten Steigerungssatzes von 1,2 lediglich ein solcher von 0,75 vereinbart worden.

Das Landgericht (LG) hat nach der Vernehmung von Zeugen die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe bewiesen, dass eine mündliche Vereinbarung zur Anwendung eines Steigerungssatzes von 0,75 der jeweiligen GOÄ-Leistungsziffer zustande gekommen sei. Auch die von der Klägerin eingelegte Berufung vor dem Oberlandesgericht (OLG) blieb erfolglos, ebenso ihre Revision vor dem BGH.

Der BGH urteilte, aus der GOÄ ergäben sich für die Klägerin keine weitergehenden Vergütungsansprüche. Er trat der Rechtauffassung des LG und des OLG bei, wonach die GOÄ im Verhältnis der Parteien zueinander keine Anwendung findet, soweit denn ihre Geltung nicht vertraglich vereinbart ist.

Der BGH führte aus, dass sich zwar weder dem Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ noch § 11 Bundesärzteordnung (BÄO) ein eingeschränkter Anwendungsbereich der GOÄ entnehmen ließe. Dennoch passten die Regelungen der GOÄ ihrem Sinn nach auf das vorliegende Vertragsverhältnis zwischen Gemeinschaftspraxis und Krankenhausträger insgesamt und auch in Bezug auf wesentliche Einzelregelungen nicht. Der Verordnungsgeber habe in der GOÄ ersichtlich die Interessen des selbstzahlenden Patienten berücksichtigt und darüber hinaus diejenigen öffentlicher Leistungsträger (§ 11 GOÄ). Hier gehe es jedoch nicht um einen Interessenausgleich zwischen Ärzten und Zahlungspflichtigen, sondern um die Einbindung und Vergütung einer ärztlichen Tätigkeit, die weder unmittelbar dem Privatpatienten noch vertragsärztlich erbracht werde, sondern gleichsam zwischen diesen beiden Honorierungssystemen wirtschaftlich in die Finanzierung der Krankenhausleistungen eingepasst werden müsse. Es sei Sache der Vertragsparteien, die Vergütung im Einzelnen zu regeln. Dabei könnten sie sich an der GOÄ orientieren, müssten dies jedoch nicht.

Auch das in § 2 Abs. 2 GOÄ statuierte Schriftformerfordernis sei vorliegend nicht anwendbar, da dieses dem Schutz des Patienten diene. Gem. § 2 Abs. 2 S. 1 GOÄ bedarf es zur Wirksamkeit einer abweichenden Honorarvereinbarung der individuellen Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigen, ergänzt wird die Regelung zur Verbesserung der Transparenz dahin, dass das Schriftstück auch die Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag enthalten muss, § 2 Abs. 2 S. 2 GOÄ. Alle diese Tatbestandsmerkmale beträfen die hier zu beurteilende Rahmenvereinbarung zwischen dem Krankenhaus und den zugezogenen Ärzten nicht, was belege, dass die Vorschrift des § 2 GOÄ vor allem Individualvereinbarungen zwischen dem einzelnen Arzt und dem Zahlungspflichtigen im Auge habe. Der BGH stützt seine Argumentation ebenfalls auf die im Schrifttum vertretene Ansicht, dass Dauerschuldverhältnisse, mit denen die Krankenhäuser unter Verzicht auf eigenes Personal niedergelassene Ärzte zu bestimmten Dienstleistungen heranziehen, nicht der Gebührenordnung unterliegen, so dass auch pauschale Vergütungsvereinbarungen, die nach § 2 GOÄ unwirksam wären, geschlossen werden können. Auch wenn eine solche Dienstleistungspflicht hier nicht vereinbart worden sei, so der BGH, hätten Klägerin und Beklagte eine Rahmenvereinbarung geschlossen, auf deren Grundlage eine längerfristige – wenngleich kündbare – Zusammenarbeit vorgesehen gewesen sei.

Die hier zu beurteilende Vereinbarung sei auch nicht deshalb unwirksam, weil sie eine Honorierung unterhalb des Gebührenrahmens der GOÄ vorsehe oder aus berufsrechtlichen Gründen zu beanstanden wäre. Die vertragsärztliche Versorgung zeige insgesamt, dass die GOÄ nicht das einzige Vergütungssystem sei, das für eine leistungsgerechte oder angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen den Maßstab bildet. Im Übrigen liege es, wenn der Verordnungsgeber für die Vergütung Mindest- und Höchstsätze festlegt und zugleich zur Höhe abweichende Vereinbarungen zulässt, grundsätzlich in der Konsequenz dieser Regelung, dass Abweichungen in beide Richtungen gehen können. Auch die Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) gehe in § 12 MBO-Ä davon aus, dass bei der privatärztlichen Liquidation eine Unterschreitung der Mindestgebühr nicht generell verboten ist. Außerdem könne es unter dem Gesichtspunkt der Berufsfreiheit selbst im Anwendungsbereich der GOÄ erforderlich sein, dem Arzt eine Unterschreitung des Einfachsatzes zu erlauben. Dies werde insbesondere für Laborärzte vertreten, die mit nicht ärztlich geleiteten Einrichtungen im Wettbewerb stehen. Dass hier durch die Unterschreitung des Einfachsatzes der Wettbewerb in unlauterer Weise beeinflusst worden sei, habe das Berufungsgericht nicht festgestellt. Dagegen spreche vor allem, dass mit der Rahmenvereinbarung nicht die Pflicht für das Krankenhaus verbunden war, alle Patienten, die radiologische Leistungen benötigten, den Ärzten der Klägerin zuzuführen, und dass umgekehrt auch die Ärzte der Klägerin entscheiden konnten, ob sie vom Krankenhaus der Beklagten zugewiesene Patienten behandeln wollten. Die Annahme einer unerlaubten Vorteilsgewährung im Sinne von § 31 MBO-Ä seitens der Klägerin an das Krankenhaus für eine Zuweisung von Patienten sei eine fernliegende Überlegung, für die es überdies an Feststellungen fehle.

Anmerkungen

Nachdem es bisher kaum Rechtsprechung zu diesem Thema gab, liegt nun erfreulicherweise eine erste höchstrichterliche Entscheidung vor, die die Vertragsfreiheit für konsiliarärztliche Rahmenverträge statuiert. Der BGH hat, ebenso wie das OLG in der Vorinstanz, eine gefestigte Meinung in der Literatur vorgefunden und sein Urteil auch mit dieser begründet.

Insgesamt lassen sich dem Urteil drei wichtige Aussagen entnehmen:

• Die GOÄ findet nur Anwendung, soweit sie vereinbart wird. Dies öffnet Raum auch für Pauschalhonorare im Verhältnis Krankenhaus/Konsiliararzt.
• Sofern ein Steigerungssatz auf der Basis der GOÄ vereinbart wird, was in der Praxis häufig der Fall ist, bedarf dies nicht der Schriftform gem. § 2 GOÄ.
• Auch Steigerungssätze unterhalb des Einfachsatzes sind möglich und gerade im Bereich der technischen Leistungen auch begründet.

Auch wenn die Vereinbarung eines Steigerungssatzes auf der Basis der GOÄ nicht der Schriftform bedarf, bietet es sich dennoch an, die wesentlichen Regelungen in einem solchen Vertragsverhältnis schriftlich niederzulegen. Mit der KBV und BÄK abgestimmte Musterverträge der DKG liegen hierzu vor (Der niedergelassene Arzt im Krankenhaus, 1. Auflage 2008).