17. November 2009

Geltendmachung von Nachforderungen der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen - Urteil des BSG vom 8. September 2009

Hiermit informieren wir  über das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 8. September 2009 - Az.: B 1 KR 11/09 - , dessen schriftliche Entscheidungsgründe nunmehr vorliegen. Der 1. Senat hatte dieser Entscheidung einem klagenden Krankenhaus die Geltendmachung einer Nachforderung gegenüber der beklagten gesetzlichen Krankenkasse versagt. Bezüglich der Sachverhaltsdarstellung verweisen wir auf das vorbenannte Rundschreiben.

Aus Sicht des erkennenden Gerichts hätte der Kläger bereits in seiner ersten Rechnung vom 15.06.2000 anstelle des Sonderentgeltes (SE) 21.02 die für die erbrachten Leistungen maßgeblichen SE 20.02 und 21.01 ansetzen dürfen, da das SE 21.02 nur Fälle betreffe, in denen eine Ballondilatation mit einer Herzkatheteruntersuchung in einem Eingriff durchgeführt werde.

Allerdings sei der Kläger nach den Grundsätzen von Treu und Glauben mit seiner am 23.07.2002 erhobenen Nachforderung ausgeschlossen.

Gemäß § 13 Abs. 1 des geltenden Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 SGB V werde der zuständigen Krankenkasse nach Beendigung der Krankenhausbehandlung in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung eine Schlussrechnung übersandt. Die Krankenkasse habe diese unverzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum, zu bezahlen. Die Erteilung einer Schlussrechnung im Sinne dieser


Regelung schließe nach Sicht des Gerichts Nachforderungen zwar nicht umfassend und ausnahmslos aus. Allerdings richte sich die Zulässigkeit von Nachforderungen mangels einer ausdrücklichen Regelung über § 69 S. 3 SGB V (a.F.) nach dem zivilrechtlichen Grundsatz von Treu und Glauben.

Die Verfahrensbeteiligten würden aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen seien insbesondere die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig, weswegen in diesem Rahmen von beiden auch gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten sei.

Krankenhäusern sei bekannt, dass Krankenkassen aufgrund des laufenden Ausgabenvolumens die Höhe ihrer Beiträge kalkulieren müssten. Weil sie dazu auf tragfähige Rechnungsgrundlagen angewiesen seien, müssten sie sich grundsätzlich auf die „Schlussrechnung“ eines Krankenhauses verlassen können. Dieses verfüge, im Gegensatz zu den Krankenkassen, regelmäßig umfassend über sämtliche Informationen der stationären Behandlung der Versicherten, weswegen das Krankenhaus regelmäßig in der Lage sei, professionell korrekt abzurechnen und gegebenenfalls bestehende Abrechnungsprobleme zu erkennen. Hinzu komme, dass die im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse geltenden Abrechnungsbestimmungen einfach strukturiert seien, um ihre sachgerechte Anwendung durch das Krankenhaus zu ermöglichen. Bestünden auf Seite des Krankenhauses bei der Anwendung dieser Abrechnungsbestimmungen dennoch Unsicherheiten, sei es Aufgabe der Vertragspartner auf Bundesebene, diese Unsicherheiten durch Weiterentwicklung z.B. der Fallpauschalen oder Sonderentgeltkataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu erheben. Krankenhäusern sei es jedoch zumutbar, bei dennoch verbleibenden auslegungsbedingten Abrechnungsunsicherheiten in der „Schlussrechnung“ explizit Vorbehalte zu erklären, die den Krankenkassen einen ggf. erforderlichen Rückstellungsbedarf transparent machten.

Dies habe der Kläger in seiner ersten Schlussrechnung vom 15.06.2000 jedoch versäumt, weswegen er mit seiner Nachforderung vom 23.07.2002 nach Treu und Glauben ausgeschlossen ist. Außerdem habe es sich bei der Nachforderung nicht bloß um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung gehandelt, weil die erste Rechnung des Klägers als Leistungstag für das Sonderentgelt lediglich einen Tag ausgewiesen habe. Der Beklagten habe sich aufgrund dessen in keiner Weise erschließen können, dass mit dem für einen Tag angesetzten Sonderentgelt tatsächlich an zwei Tagen erbrachte Leistungen abgerechnet werden sollten.

Darüber hinaus sei die korrigierende Nachforderung des Klägers auch nicht mehr zeitnahe erfolgt, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung. Krankenkassen müssten nicht hinnehmen, dass Krankenhäuser innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung nachträglich optimieren.

Anmerkungen:

Auch unter Zugrundelegung der schriftlichen Urteilsgründe des BSG ist diese Entscheidung des 1. Senats nicht nachvollziehbar.
Zwar erklärt das Gericht seine Ausführungen zum Grundsatz von Treu und Glauben im Verhältnis zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse auch umgekehrt für anwendbar, weswegen Krankenkassen, etwa bei offensichtlichem Korrekturbedarf (Abrechnung von 150,00 € statt den korrekten 15.000,00 €), ebenfalls treuwidrig handeln würden, wollten sie sich in solchen Fällen trotz zeitnaher Nachforderung durch das Krankenhaus auf die Erteilung der Schlussrechnung berufen. Allerdings handelt es sich in der vom Gericht entschiedenen Fallkonstellation gerade nicht um einen evidenten Fehler, so dass es an der Vergleichbarkeit des entschiedenen und des hypothetischen Sachverhaltes mangelt.

Darüber hinaus verwundern auch die Ausführungen des Gerichts, wonach das Krankenhaus seine Nachforderung nicht „zeitnah“, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse, erhoben hätte, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung der ersten Rechnung. Denn der 3. Senat des BSG hatte in seiner Entscheidung vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 12/06 R - die vierjährige Verjährungsfrist des Sozialrechts auf alle gegenseitigen Rechte und Pflichten im Rahmen der Rechtsbeziehungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen und insbesondere für Haupt- als auch Hilfsansprüche für anwendbar erklärt. Danach könnten die Krankenkasse grundsätzlich innerhalb von vier Jahren die Abrechnung eines Krankenhauses überprüfen und Rückforderungen geltend machen, und Krankenhäuser wären dazu berechtigt, während dieses Zeitraumes Nachforderungen geltend zu machen.

Die nunmehr vorliegende Entscheidung des 1. Senats hat jedoch zur Folge, dass Krankenkassen anscheinend bereits nach 2 Jahren auf die Richtigkeit der Schlussrechnung der Krankenhäuser vertrauen können, während Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Abrechnung erst nach 4 Jahren, also mit Eintritt der Verjährung, einen entsprechenden Vertrauensschutz erhalten. Sachliche Gründe, die eine solche Ungleichbehandlung rechtfertigen könnten, sind nicht erkennbar. Insbesondere lässt das Gericht leider auch jegliche Ausführungen zu dieser Verjährungsproblematik vermissen.

Vor dem Hintergrund dieser – unverständlichen – Rechtsprechung des 1. Senats des BSG kann Krankenhäusern nur dazu geraten werden, sämtliche Abrechnungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen unter einen Generalvorbehalt bezüglich etwaiger Nachforderungen zu stellen, um mit diesen Nachforderungen innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist nicht ausgeschlossen zu sein.

Die schriftlichen Entscheidungsgründe zu dem Urteil des BSG vom 8. September 2009 sind auf der Homepage des Bundessozialgerichts unter www.bundessozialgericht.de unter Angabe des Aktenzeichens abrufbar.