04. Juni 2009

Änderungen im Belegarztwesen aufgrund des KHRG

Aufgrund einiger Änderungsanträge der Fraktion der CDU/CSU und SPD zum Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) wurden im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages im Dezember 2008 Neuregelungen für die Vergütung der Belegärzte beschlossen. Gemäß dieser Regelungen und entsprechenden Folgeänderungen, sowohl im SGB V als auch im Krankenhausentgeltgesetz, können Krankenhäuser, abweichend von den bisherigen Vergütungsregelungen, mit Belegärzten auch Honorarverträge schließen und sind im Gegenzug berechtigt, für die im Krankenhaus erbrachten Leistungen die jeweilige Fallpauschale für Hauptabteilungen in Höhe von 80 % abzurechnen. Die betreffenden neuen Regelungen sind als Anlage beigefügt.

In diesem Zusammenhang stellen sich einige rechtlich relevante Fragestellungen zu verschiedenen Aspekten, auf die im Weiteren eingegangen werden soll:

I. Status

Durch die Gesetzesänderungen bleibt der Status des Vertragsarztes als „Belegarzt“ erhalten. Er ist weiterhin selbständig tätiger Vertragsarzt in der stationären vertragsärztlichen Versorgung. Die Honorarzahlung durch den Krankenhausträger ändert hieran nichts. Auch in der klassischen Variante erhält der Belegarzt seine Vergütung von der Kassenärztlichen Vereinigung. Der GKV-Versicherte wird in der Regel nicht einmal wissen, ob der Belegarzt sein Honorar mit dem Krankenhaus oder der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnet.

Dies bedeutet, dass der Vertragsschluss des Patienten – wie im gespaltenen Krankenhausvertrag üblich – sowohl mit dem Krankenhaus einerseits und dem Belegarzt andererseits erfolgt. Das heißt, der Belegarzt haftet selbst für eigene Fehler.

Behandlungsvertrag und Aufnahmeformalitäten (AVB etc.) bleiben unverändert. Auf diese Musterverträge der DKG „Behandlungsverträge, Wahlleistungsvereinbarungen und Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) für Krankenhäuser“, 8. Auflage 2009 wird verwiesen.

Völlig unberührt hiervon bleibt in jedem Fall die ambulante Leistungserbringung des Belegarztes, die gegebenenfalls im Krankenhaus durchgeführt wird, wie zum Beispiel das ambulante Operieren. Das Krankenhaus stellt hier lediglich die Infrastruktur und gegebenenfalls die Anästhesie, die selbständig gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Für die Infrastrukturgestellung ist weiterhin ein Nutzungsvertrag mit dem Belegarzt erforderlich.

II. Drittleistungen

Eine weitere Frage ist, ob durch eine Umstellung auf eine Honorarvereinbarung mit dem Belegarzt, Drittleistungen im Rahmen der Behandlung nun anders zu bewerten sind.

Der Status vor Inkrafttreten des KHRG sah im Belegarztwesen wie folgt aus:

• Wenn eine Hauptabteilung des betreffenden Fachgebiets am Krankenhaus vorhanden ist, die zur Leistungserbringung befähigt ist, werden die Leistungen durch das Krankenhaus ohne gesonderte Vergütung erbracht.

• Wenn keine Fachrichtung der benötigten Art vorgehalten wird, erfolgt eine Mitbehandlung durch einen anderen Vertragsarzt, der auf Überweisungsschein, der vom Belegarzt ausgestellt wurde, mit der KV abrechnet.

• Wenn Leistungen durch Krankenhausärzte im Fachgebiet des Belegarztes erbracht werden, rechnet der Belegarzt diese mit der KV ab, ist im Innenverhältnis dem Krankenhaus gegenüber jedoch zur Kostenerstattung verpflichtet.

Durch Umstellung auf ein Honorararztsystem mit dem Belegarzt entfällt lediglich der letzte Spiegelpunkt. Durch eine Änderung des § 19 Abs. 1 KHEntgG sind Kostenerstattungen für diese Fälle der Inanspruchnahme der Krankenhausärzte ausgeschlossen. Diese Inanspruchnahme muss letztlich in das Honorar des Arztes „eingepreist“ werden. Alle anderen Drittleistungskonstellationen – insbesondere auch die Inanspruchnahme anderer Vertragsärzte – bleiben bestehen. Denn die grundsätzliche Definition der belegärztlichen Leistungen im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes wurde nicht verändert. Das heißt, durch die Umstellung der Honorierung dieser Leistungen, wird das System der Leistungserbringung nicht grundlegend geändert. Die belegärztlichen Leistungen sind weiterhin die stationäre Versorgung durch den vertragsärztlichen Bereich. Wenn der Krankenhausträger nunmehr das belegärztliche Honorar übernimmt und seinerseits von der Hauptabteilungspauschale noch einen 20%-igen Abschlag hinnehmen muss, verbleibt für eine weitere Übernahme derartiger Drittkosten aus dem vertragsärztlichen Bereich im Übrigen kein Spielraum.

III. Systemwahl

Grundsätzlich stellen diese Änderungen des SGB V und des Krankenhausentgeltgesetzes ein Systemwahlrecht des Krankenhausträgers dar, das heißt, eine Option die belegärztliche Versorgung auf ein Honorararztsystem umzustellen. Der Gesetzgeber selbst stellt in den Begründungen zu den Änderungsanträgen dar, dass es sich um eine „Wahloption für Kliniken mit Belegbetten“ handelt. Dies bedeutet:

• Grundsätzlich hat die Klinik das Wahlrecht – nicht der Belegarzt.

• Wenn ein Belegarztvertrag klassischer Prägung besteht, ist eine Anpassung im Falle einer Umstellung erforderlich, insbesondere unter der Überschrift „finanzielle Regelungen“ (vgl. unten).

• Derartige Änderungen müssen einvernehmlich durchgeführt werden, sollte der Belegarzt nicht einverstanden sein, kann der Krankenhausträger von einer vertraglich vorbehaltenen Kündigungsmöglichkeit Gebrauch machen und dem Belegarzt einen Neuabschluss anbieten oder den Honorararztvertrag einem anderen Bewerber anbieten.

• Fraglich ist, ob die Option für eine ganze Abteilung gelten muss, oder – bei mehreren Belegärzten – pro Belegarztvertrag umgestellt werden könnte. Unsere Einschätzung geht dahin, dass dies pro Belegarzt möglich sein müsste, wofür der Wortlaut des § 18 Abs. 3 KHEntgG spricht. Dies würde bedeuten, dass sich ein Belegarzt zusammen mit dem Krankenhausträger für die Umstellung entscheiden könnte, ein anderer Belegarzt der gleichen Belegabteilung aber dagegen.

• Sofern die Option ausgeübt wird, gilt sie für alle Patienten des betreffenden Belegarztes/der betreffenden Abteilung. Das Wahlrecht kann nicht auf einzelne Patientengruppen oder einzelne Leistungen (DRG) beschränkt werden. Die Mindestbindungsfrist besteht bis zum Ablauf des Pflegesatzzeitraums. Mit einer Neuvereinbarung des Budgets kann entsprechend dem Wahlrecht umgestellt werden.

IV. Wahlleistungen

Vom Grundsatz her sind alle Patienten, die im Rahmen einer solchen Konstellation behandelt werden normale belegärztliche Patienten, die auch eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhausträger abschließen können. Dies betrifft insbesondere die Wahlleistung Unterkunft, aber auch wahlärztliche Leistungen. Inwiefern dies für belegärztliche Patienten überhaupt sinnvoll ist, mag dahinstehen, da auch eine Restzuständigkeit des Krankenhausträgers im klassischen Belegarztwesen existiert, in dem zum Beispiel die Anästhesie grundsätzlich von der Hauptabteilung Anästhesiologie durchgeführt wird und der Patient gegebenenfalls wünscht vom Chefarzt dieser Abteilung behandelt zu werden.
Patienten, die keine Wahlleistungsvereinbarung abschließen, bekommen lediglich eine Krankenhausrechnung über die entsprechende DRG. Die GOÄ-Liquidation durch den Belegarzt entfällt in diesen Fällen auch für PKV-Patienten.

V. Belegarztvertragsmuster

Im derzeit gültigen Belegarztvertragsmuster ergeben sich nur einige Anpassungsnotwendigkeiten. Da der Status des Belegarztes unberührt bleibt, sind lediglich in § 13 „Finanzielle Regelungen“ Anpassungen vorzunehmen. Insbesondere ist die Vergütung des Belegarztes für die stationäre Versorgung zu regeln. Hier bietet es sich an, den Belegarzt mit einem Vomhundertsatz an den DRG-Erlösen zu beteiligen oder einen festen Eurobetrag pauschal zu vereinbaren, der gegebenenfalls vertraglich nach Ablauf einer bestimmten Zeit angepasst wird. Des Weiteren ist das Prozedere der Abrechnung der Leistungen zu regeln. Die DKG hat sich dabei eng an das kürzlich verabschiedete Muster des Honorararztvertrages aus der Broschüre „Der niedergelassene Arzt im Krankenhaus“ angelehnt (Anlage).