Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

Die 7. Kammer des Sozialgerichts Nürnberg (SG) hat am 11. Februar 2009 in drei Verfahren die eine MDK-Prüfung auslösende Krankenkasse verurteilt, die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V wegen Erfolglosigkeit der MDK-Prüfung zu zahlen.

I. Angabe falscher Diagnosen bzw. Nebendiagnosen

In den der Entscheidung S 7 KR 432/08 und der Entscheidung S 7 KR 433/08 zugrunde liegenden Sachverhalten ging es darum, dass jeweils ein Patient im Jahre 2008 für mehrere Tage stationär behandelt wurde. Die Behandlung erfolgte in beiden Fallkonstellationen im selben Krankenhaus. Die Krankenhausrechnung wurde jeweils einer Prüfung durch den MDK unterzogen. Dieser stellte in beiden Fällen fest, dass eine kodierte Nebendiagnose nicht zu berücksichtigen sei. Die daraufhin vom Krankenhaus vorgenommene Umkodierung führte dazu, dass zwar andere bzw. weitere Diagnosen neu aufgenommen, beide Sachverhalte jedoch letztlich wiederum der schon vorher abgerechneten DRG zugeordnet wurden. Der Rechnungsbetrag blieb unverändert.

In beiden Fällen begehrte das Krankenhaus die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, was die jeweils beklagte Krankenkasse mit der Behaup-tung verweigerte, das Krankenhaus habe ursprünglich falsche Diagnosen bzw. Neben-diagnosen übermittelt und diese falschen Abrechnungen hätten die Prüftätigkeiten des MDK provoziert. In solchen Fällen bestünde keine Pflicht zur Zahlung der Auf-wandspauschale.

Das SG hat entschieden, dass auch in diesen Fällen die Krankenkasse verpflichtet sei, die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V zu zahlen. Der Gesetzgeber habe die Aufwandspauschale als einfache und unbürokratische Regelung bewusst eingeführt. Aus der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG lasse sich entnehmen, dass dem Gesetzgeber bewusst war, dass diese Pauschale keine Detailgerechtigkeit im Ein-zelfall herstellen könne, da aufgrund des Umfanges und der Komplexität der Kodierre-geln Fehlabrechnungen durch das Krankenhaus grundsätzlich nicht auszuschließen seien. Im Sinne einer unbürokratischen Regelung sei für die Bejahung der Pflicht der prüfauslösenden Krankenkasse, die Aufwandspauschale zu zahlen, allein das Ergebnis der Prüfung entscheidend. Führe die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrech-nungsbetrages, müsse die Aufwandspauschale gezahlt werden, ob die vom Krankenhaus in der dieser Prüfung zugrunde liegenden Rechnung gemachten Angaben hinsichtlich der Diagnosen und Prozeduren zutreffend waren oder nicht, spiele keine Rolle.

II. Zeitlicher Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V

Kennzeichnend für die der Entscheidung S 7 KR 405/08 zugrunde liegende Fallkonstel-lation ist, dass ein Patient in der Zeit vom 17. Februar 2007 bis zum 5. April 2007, also über den Zeitpunkt des Inkrafttretens des GKV-WSG zum 1. April 2007, im klagenden Krankenhaus stationär behandelt wurde. Die vom Krankenhaus ausgestellte Rechnung hat der MDK nicht beanstandet, dennoch zahlte die prüfauslösende Krankenkasse die Aufwandspauschale nicht, woraufhin das Krankenhaus Zahlungsklage erhob. Die Kran-kenkasse verneinte ihre Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale mit der Begrün-dung, die Regelungen des durch das GKV-WSG eingeführten § 275 Abs. 1c SGB V seien nur für die Prüfung derjenigen Fälle anwendbar, bei denen die Patienten zur Be-handlung nach dem 31. März 2007 in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Zudem habe das Sächsische Landessozialgericht in seinem Beschluss vom 25. April 2008 (Az.: L 1 B 198/08 KR-ER; vergleiche DKG-Rundschreiben Nr. 157/2008 vom 17. Juni 2008) bereits entschieden, dass die Neuregelung nur für Fälle mit Aufnahmedatum ab dem 1. April 2007 gelte.

Das SG hat auch in diesem Fall die Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1c SGB V bejaht. Die dieser Fallkonstellation zugrunde liegende stationäre Behandlung sei erst am 5. April 2007 und somit nach Inkrafttreten dieser Regelung durch das GKV-WSG am 1. April 2007, beendet worden. Daher sei sowohl die Sechswochenfrist zur rechtzeitigen Prüfungseinleitung als auch die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale bei erfolgloser Prüfung auf diese Fallkonstellation anzuwenden. Ein Rückgriff auf die Ent-scheidung des LSG Sachsen verbiete sich, weil in dem dieser Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhalt die Krankenhausbehandlung schon vor dem 1. April 2007 been-det war.

III. Anmerkungen

In der viel diskutierten Problematik, wann Krankenkassen verpflichtet sind, die Auf-wandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu zahlen, hat das SG Nürnberg in drei für die Krankenhäuser erfreulichen Entscheidungen für Klarheit gesorgt und die Rechtsauffassung der DKG bestätigt. So hat die DKG stets vertreten, dass eine angeb-liche Pflichtverletzung des Krankenhauses in Form einer falschen oder unvollständigen Kodierung bzw. einer falschen oder unvollständigen Datenübermittlung nach § 301 SGB V die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V nicht entfallen lasse, da sich weder aus dem Wortlaut des Gesetzes noch aus der entsprechenden Gesetzesbegründung ableiten lasse, dass eine eventuelle Pflichtver-letzung des Krankenhauses eine Ausschlusswirkung auf die Pflicht zur Zahlung der Auf-wandspauschale habe. Mit einer identischen Begründung lehnt nunmehr das SG Nürn-berg ebenfalls einen Wegfall der Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale ab.

Auch die viel diskutierte Frage des zeitlichen Anwendungsbereichs des § 275 Abs. 1c SGB V hat das SG Nürnberg eindeutig beantwortet und dabei die Linie des SG Mün-chen aus dessen Entscheidung vom 28. Februar 2008 (Az.: S 43 KR 806/07) fortge-führt. Damit dürfte die diesbezügliche Auffassung der Krankenkassen, die weder im Wortlaut noch in der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG eine Stütze findet, weiter erschüttert worden sein. In der Rechtsprechung scheint sich somit herauszukristallisie-ren, dass das Aufnahmedatum des Patienten für die Frage des zeitlichen Anwendungs-bereiches des § 275 Abs. 1c SGB V keine Rolle spielt.