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MDK / Abrechnung mit Kostenträgern

Die neue Pflege

Wegweisende Modelle zur Weiterentwicklung der Pflege im Krankenhaus

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­Broschüre "Vereinbarkeit von Beruf und
Familie im Krankenhaus"­­

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MDK / Abrechnung mit Kostenträgern


Nach wie vor werden Krankenhäuser mit Forderungen seitens der Krankenkassen konfrontiert, im Zusammenhang mit der Durchführung von MDK-Prüfungen gezahlte Aufwandspauschalen zurückzuerstatten bzw. Krankenkassen verweigern die Zahlung diesbezüglicher Aufwandspauschalen mit dem Hinweis, bei den streitigen Prüfungen habe es sich nicht um Auffälligkeitsprüfungen im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V gehandelt, sondern um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, für die die Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V - insbesondere die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V - nicht gelte.

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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat ausweislich des bisher lediglich vor-liegenden Terminberichts Nr. 14/16, der als Anlage beigefügt ist, mit Urteil vom 19.04.2016 (Az: B 1 KR 33/15 R) entschieden, dass Vergütungsansprüche der Kran-kenhäuser der vierjährigen Verjährung des Sozialrechts unterliegen. Die Krankenkasse kann demgegenüber keine Eingrenzung der Geltendmachung von Nachforderungen spiegelbildlich zur Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V wegen des Gedankens der "Waffengleichheit" entgegenhalten. Die vom 3. Senat aufgestellte Bagatellgrenze, wonach die geltend gemachte Nachforderung mindestens 5 % der Ausgangsrechnungssumme betragen muss, wird ausdrücklich aufgehoben.

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Wir hatten Sie darüber informiert, dass hinsichtlich der überarbeiteten Fassung der PrüfvV, der Vereinbarung der elektronischen Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie der 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung das Unterschriftenverfahren eingeleitet wurde. Kopien der unterschriebenen Fassung der PrüfvV und der Vereinbarung der elektronischen Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie die konsentierte 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung sind als Anlage beigefügt.

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Mit Rundschreiben Nr. 525/2015 vom 21.12.2015 haben wir Sie darüber informiert, dass sich der GKV-Spitzenverband und die DKG über den Inhalt einer überarbeiteten Fassung der PrüfvV geeinigt haben, die Unterzeichnung der überarbeiteten PrüfvV jedoch erst dann erfolgen solle, wenn die 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung konsentiert ist. Da der Fachausschuss "Daten-Information und -Kommunikation" der DKG in seiner Sitzung am 03.02.2016 der 13. Fortschreibung der § 301-Vereinbarung zugestimmt hat, ist nunmehr das Unterschriftenverfahren zur Unterzeichnung der überarbeiteten PrüfvV, der Vereinbarung über die elektronische Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie der 13. Fortschreibung zu der § 301-Vereinbarung eingeleitet worden. Die Unterschriftenfassungen der PrüfvV, der Vereinbarung über die elektronische Datenübermittlung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV sowie der 13. Fortschreibung sind als Anlage beigefügt.

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Das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (KHSG) vom 10.12.2015 beinhaltet eine Reihe von Regelungen, die zum 01.01.2016 in Kraft getreten sind. Dazu gehört auch die in Artikel 1 Nr. 8 des KHSG geregelte Überarbeitung des § 17c KHG.

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Mit Rundschreiben Nr. 525/2015 vom 21.12.2015 haben wir Sie darüber informiert, dass der GKV-Spitzenverband der vorgeschlagenen Überarbeitung der PrüfvV zuge-stimmt hat und die Ihnen übersandte Fassung der PrüfvV noch nicht die redaktionell überarbeitete Unterschriftendfassung darstellt. Im Rahmen der redaktionellen Prüfung der PrüfvV ist der Geschäftsstelle nunmehr aufgefallen, dass in § 6 Abs. 2 der Satz, wonach die in diesem Absatz geregelten Fristen Ausschlussfristen seien, als gestrichen markiert ist. Bei dieser Streichung handelt es sich um ein redaktionelles Versehen. Im Rahmen der Verhandlungen mit dem GKV-SV ist keinesfalls angedacht oder vereinbart worden, den Charakter der Beauftragungsfristen zu verändern, es sind und bleiben Ausschlussfristen, wie es sich schon aus dem Wortlaut des § 6 Abs. 2 S. 1 und 2 PrüfvV entnehmen lässt.

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Da die im Juli 2014 zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie der DKG unter Einbeziehung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG abgeschlossene PrüfvV nach § 17c Abs. 2 KHG in der Krankenhauspraxis erheblich kritisiert wurde, ist diese durch die DKG fristgemäß zum 31.12.2015 gekündigt worden.

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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat ausweislich der bisher lediglich vorliegenden Medieninformation Nr. 15/15, die als Anlage beigefügt ist, mit Urteil vom 23.06.2015 (AZ: B 1 KR 26/14 R) entschieden, dass der durch die frühere Rechtsprechung des 3. Senats des BSG vom 08.10.2014 (AZ.: B 3 KR 7/14 R) begründete Vertrauensschutz, wonach Klagen in Folge einer MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V, deren Wert 2.000,00 € nicht übersteigen, trotz der Regelung des § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG auch ohne vorherige Durchführung eines Schlichtungsverfahrens auf Landesebne nach § 17c Abs. 4 Satz 1 KHG zulässig seien, wenn im entsprechenden Bundesland kein Schlichtungsausschuss gebildet der arbeitsfähig sei, mit Ablauf des Monats August 2015 ende. Ab dem 01.09.2015 setze die Erhebung einer Leistungsklage in Folge einer MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V bis zu einem Wert von 2.000,00 € zwingend ein erfolglos durchgeführtes vorheriges Schlichtungsverfahren auf Landesebene voraus. Daneben hat der 1. Senat festgestellt, dass eine Entscheidung des Landesschlichtungsausschusses nicht als Verwaltungsakt, sondern als öffentlich-rechtlicher Vertrag anzusehen sei.

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Die im Juli 2014 zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie der DKG unter Einbeziehung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG abgeschlossene PrüfvV nach § 17c Abs. 2 KHG ist in der Krankenhauspraxis vielfach auf Ablehnung gestoßen. Auf Grund dieser anhaltenden Kritik an der PrüfvV hat der Vorstand der DKG in seiner 280. Sitzung am 16.06.2015 in Berlin beschlossen, die PrüfvV gemäß § 12 Abs. 2 S. 1 PrüfvV fristgemäß zum 31.12.2015 zu kündigen. Die Kündigung ist gegenüber dem GKV-Spitzenverband mit Schreiben vom 18.06.2015 ausgesprochen worden. Gleichzeitig hat die DKG dem GKV-Spitzenverband ihre Bereitschaft zur zeitnahen Aufnahme konstruktiver Gespräche über den Abschluss einer Anschlussvereinbarung gemäß § 12 Abs. 2 S. 2 PrüfvV signalisiert.

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Seit dem 01.08.2013 gelten die Regelungen des § 17c Abs. 4 und des Abs. 4b Satz 3 KHG, nach denen vor Erhebung einer sozialgerichtlichen Klage bei Streitigkeiten bis zu einem Wert von 2.000 € verpflichtend ein Verfahren vor einem Schlichtungsausschuss auf Landesebene durchzuführen ist. Da bis Mitte 2014 in keinem Bundesland ein Schlichtungsausschuss gebildet war oder seine Arbeitsfähigkeit angezeigt hatte, stellte das BSG fest, dass zur Gewährleistung der verfassungsrechtlichen Garantie des effektiven Rechtsschutzes die Erhebung einer sozialgerichtlichen Klage auch dann zulässig sei, wenn vorher kein Schlichtungsverfahren auf Landesebene durchgeführt wurde, weil zum Zeitpunkt der Klageerhebung ein Landesschlichtungsausschuss nicht errichtet oder arbeitsfähig gewesen sei. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

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