Im Rahmen der Beratungen zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PsychEntgG) ist eine Formulierungshilfe zu Änderungsanträgen betreffend die Durchführung von MDK-Prüfverfahren vom 05.03.2012 bekannt geworden (Anlage 1). Inhalt dieser Formulierungshilfe ist nicht nur, dass das InEK die Kompetenz zur verbindlichen Klärung von Auslegungsfragen im Rahmen von MDK-Prüfungen übertragen bekommt, sondern auch die Einführung eines Schlichtungsverfahrens. Zudem sollen wesentliche Verfahrensvorschriften auf Landesebene in Verträgen nach § 112 Abs. 2 SGB V vereinbart werden. Kernstück der Vorschläge ist die Einführung einer kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung als Ersatz für die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG, die bei Feststellung einer fehlerhaften Abrechnung zu Lasten der Krankenkassen nicht nur die Rückzahlung des zu Unrecht berechneten Betrages vorsieht, sondern zusätzlich eine Strafzahlung in Höhe von 50% dieses Betrages.

Eine Überarbeitung der Regelungen zur Durchführung von MDK-Prüfungen ist vor dem Hintergrund der vielfältigen Streitfragen in der Praxis angezeigt. Diesbezüglich hat die DKG bereits am 26.10.2011 ein entsprechendes Konzept dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages präsentiert (vgl. DKG-Rundschreiben Nr. 353/2011 vom 12.10.2011). Da die Vorschläge in der Formulierungshilfe inhaltlich vom Konzept der DKG abweichen, war eine Bewertung der in dieser Formulierungshilfe gemachten Vorschläge erforderlich. Zu diesem Zweck fand am 13.04.2012 die 10. Sitzung der Arbeitsgruppe „MDK“ der DKG statt, in der die Vorschläge der Formulierungshilfe kritisch gewürdigt wurden. Als Quintessenz dieser Beratungen ist die als Anlage 2 beigefügte Stellungnahme der DKG zu dieser Formulierungshilfe erarbeitet worden, die insbesondere folgende Aussagen trifft:

• Die DKG tritt nach wie vor für ihr Konzept der Neugestaltung der Regelungen zur Durchführung von MDK-Prüfungen ein, da diese Regelungen ein faires, transparentes und ausgewogenes Prüfverfahren gewährleisten.

• Eine Kompetenz des InEK zur verbindlichen Klärung von Streitfragen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern wird ebenso abgelehnt wie die Einführung von Schlichtungsausschüssen auf Landesebene, da diese Verfahren finanzielle und sächliche Ressourcen binden und letztlich keine Entlastung der Sozialgerichtsbarkeit nach sich ziehen.

• Keine Delegation der Regelung wesentlicher Verfahrensfragen auf Landesebene. Vielmehr ist es sinnvoll, solche Verfahrensregelungen auf Bundesebene zu treffen.

• Ebenfalls abgelehnt wird die Einführung einer kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung als Ersatz für die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG. Für ein weiteres Prüfverfahren auf der Basis von Auffälligkeiten besteht kein Raum, da bereits jetzt im Rahmen der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V Auffälligkeiten geprüft werden können.

• Keinesfalls darf eine verschuldensunabhängige Strafzahlung Eingang in das SGB V finden. Eine Sanktionsregelung ohne Verschuldenselement ist undenkbar.

• Auf jeden Fall gesetzlich geregelt werden müssen – wie im Konzept der DKG vorgesehen – eine zeitliche Begrenzung des Prüfverfahrens, die Einführung der Prüfung vor Ort als Grundfall der Prüfung sowie die zeitgleiche Übermittlung des gesamten MDK-Gutachtens sowohl an die Krankenkasse als auch an das Krankenhaus in Kopie.

Die Stellungnahme der DKG ist dem Bundesministerium für Gesundheit am 16.04.2012 übermittelt worden, um die Position der DKG in der Diskussion über die Neuregelung der Vorschriften über das MDK-Prüfverfahren deutlich zu machen. Über den Fortgang dieser Diskussion werden wir informieren.