19. Oktober 2009

Kappungsgrenze für die Erstattung von Behandlungskosten bei privater Krankenversicherung - BGH-Urteil vom 24. Juni 2009

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in seinem Urteil vom 24. Juni 2009 (Az.: IV ZR 212/07) entschieden, dass eine Tarifbedingung in einer privaten Krankheitskostenversicherung zulässig ist, die eine Erstattung von Behandlungskosten in privaten Krankenhäusern auf höchstens 150% der Entgelte, die von öffentlichen Krankenhäusern nach dem KHEntgG bzw. der BPflV berechnet werden können, beschränkt.

Ausgangspunkt der Entscheidung war die Behandlung des späteren Klägers in einem weder dem KHEntgG noch der BPflV unterliegenden Krankenhaus. Vom Rechnungsbetrag i.H.v. 4.081,20 € zahlte das spätere beklagte Versicherungsunternehmen unter Bezugnahme auf die in seinen Tarifbedingungen festgelegte Obergrenze für Erstattungen von 150% der Entgelte nach KHEntgG bzw. BPflV 2.615,68 €. Hinsichtlich des Differenzbetrages erhob der Kläger Zahlungsklage, mit der er zwar vor dem Amtsgericht Erfolg hatte, im Rahmen des Berufungsverfahrens vor dem Landgericht jedoch unterlag und letztlich im Wege der Revision den BGH anrief.

Die Revision blieb ohne Erfolg. Der BGH hat die entsprechenden Regelungen in den Versicherungsbedingungen an den Vorgaben des BGB zur Zulässigkeit von allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der §§ 305 ff. BGB geprüft, da es sich bei den Versicherungsbedingungen um vorformulierte und von Seiten des Beklagten vorgegebene Vertragsbedingungen handelt. Nach Auffassung des BGH verstößt die eine Kappungsgrenze beinhaltende Klausel jedoch nicht gegen die §§ 305 ff. BGB. Aus den Tarifbedingungen lasse sich die Beschränkung des Versicherungsschutzes auf einen „angemessenen Betrag“ entnehmen. In Verbindung mit den anderen Tarifbedingungen, könne der durchschnittliche, um Verständnis bemühte Versicherungsnehmer mit Deutlichkeit erkennen, welche Entgelte für Krankenhausbehandlung vom Versicherer noch als angemessen und daher erstattungsfähig angesehen werden. Er müsse damit rechnen, dass der Leistungsrahmen des Versicherungsunternehmens näherer Ausgestaltung bedürfe und es diesbezüglich auch Einschränkungen des Leistungsversprechens geben könne. Eine solche Einschränkung benötige jedoch einen Anknüpfungspunkt. Sollte dies das sich nach KHEntgG bzw. BPflV ergebende Entgelt sein, verstoße die eine solche Kappungsgrenze enthaltende Tarifbedingung weder gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB noch sei sie überraschend i.S.d. § 305c Abs. 1 BGB. Zwar könne der Versicherungsnehmer die konkrete maximale Erstattungshöhe nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln, dies sei jedoch hinzunehmen.

Bedenken gegen die Zulässigkeit der Klausel könnten sich, so der BGH, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der unangemessenen Benachteiligung dann ergeben, wenn die in den Tarifbedingungen niedergelegte Beschränkung der Leistungspflicht für Privatkrankenhäuser dazu führen würde, dass deren in Rechnung gestellte Entgelte regelmäßig nicht abgedeckt werden und dadurch die nach den Tarifbedingungen zugesicherte freie Wahl zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern eingeschränkt würde. Der BGH macht noch einmal deutlich, dass Privatkliniken Behandlungsleistungen aufgrund der unterschiedlichen Kostenstruktur im Vergleich zu öffentlichen Krankenhäusern in der Regel nur zu höheren Entgelten anbieten können. Dem könne die private Krankenversicherung dadurch begegnen, dass sie ihre Erstattungspflicht begrenzt, wenn auch die Kappungsgrenze deutlich über 100% der von öffentlichen Krankenhäusern geforderten Entgelte liegen muss. Der Kläger habe jedoch nicht nachgewiesen, dass vergleichbare Behandlungsleistungen in anderen Privatkliniken ebenfalls die hier in Streit stehende Kappungsgrenze von 150 % überschreiten. Daher konnte der BGH auch nicht feststellen, dass die in den Tarifbedingungen gezogene Erstattungsobergrenze für Entgelte privater Krankenhäuser den Kläger unangemessen benachteilige oder seine Wahlfreiheit zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern beeinträchtige.

Anmerkungen:

Diesem Urteil lässt sich eine wichtige Information für den Betrieb von Privatkliniken entnehmen: Privatkliniken dürfen für die von ihnen angebotenen Leistungen höhere Entgelte berechnen als öffentliche Krankenhäuser, da sie mit anderen Kostenstrukturen konfrontiert werden und auch keine Investitionskostenförderung erhalten, sich somit für Privatkrankenhäuser eine andere Kalkulationsgrundlage ergibt. Diese Aussage ist für die vom PKV-Verband angestrengten, anhängigen Klageverfahren gegen Krankenhausträger, die neben einem öffentlichen Krankenhaus eine Privatklinik, in der ausschließlich Privatpatienten behandelt werden, betreiben, bedeutsam, da es die Argumentationsstruktur des PKV-Verbandes erheblich schwächt. Dieser argumentiert unter anderem damit, dass eine Privatklinik keine höheren als die sich aus dem KHEntgG bzw. der BPflV ergebenden Entgelte abrechnen dürfe. Dieser Argumentation dürfte durch die Feststellung des BGH der Boden entzogen worden sein.

Unbefriedigend ist jedoch, dass der BGH die in den Tarifbedingungen niedergelegte Kappungsgrenze dem Grunde nach rechtlich nicht beanstandet hat. Problematisch erscheint insbesondere die Begründung, mit der ein Verstoß der eine Kappungsgrenze enthaltenden Tarifbestimmung gegen das Verbot der überraschenden Klausel nach § 305c Abs. 1 BGB sowie gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB verneint wird. Es ist zu befürchten, dass der BGH an die Erkenntnisfähigkeiten und –möglichkeiten der Patienten völlig überzogene Anforderungen stellt, die diese in der Praxis oftmals nicht erfüllen können und daher bei ihrer Entscheidung, in welchem Krankenhaus sie sich behandeln lassen, von einer völlig falschen Entscheidungsgrundlage ausgehen: dass sie ihren vollen Rechnungsbetrag ersetzt bekommen. Konsequent zu Ende gedacht bedeutet diese Annahme des BGH nichts anderes, als dass letztlich nicht mehr die optimale medizinische Versorgung für eine Erkrankung der allein entscheidende Gesichtspunkt für die Wahl des Krankenhauses ist, sondern finanzielle Erwägungen im Rahmen der Entscheidung für ein Krankenhaus in den Vordergrund treten.

Allerdings ist bei diesem Urteil zu berücksichtigen, dass der BGH bezüglich der zulässigen Höhe einer Kappungsgrenze keine Aussage getroffen hat. Ob eine Kappungsgrenze von 150% angemessen ist oder ob diese Grenze höher liegen müsste, ist in der Sache nicht entschieden worden. Hinsichtlich der Frage der Angemessenheit der von der Klinik berechneten Entgelte hätte der Kläger nachweisen müssen, dass - zumindest für die von ihm erhaltene Behandlungsleistung – die geforderten Entgelte in Privatkliniken in der Regel die in Streit stehende Kappungsgrenze von 150% übersteigen. Da er dies nicht nachgewiesen hat, konnte er die vom Versicherungsunternehmen aufgestellte Behauptung, die Entgelte für vergleichbare Behandlungsleistungen in privaten Krankenhäusern lägen in der Regel unterhalb dieser Kappungsgrenze, nicht wirksam bestreiten. Somit war aus prozessualen Gründen der Behauptung des Krankenversicherungsunternehmens zu folgen und die Kappungsgrenze von 150% nicht zu beanstanden.

Diese Rechtsprechung betrifft zwar unmittelbar nur das Verhältnis Krankenversicherung und Versicherungsnehmer, strahlt aber natürlich auch auf Privatkliniken aus, da Patienten sich gezielt nur solche Kliniken aussuchen werden, bei denen eine volle Kostenerstattung gewährleistet ist.