1.    Zum Schreiben bezüglich der Rückerstattung der Aufwandspauschalen

In diesem Schreiben werden von der BARMER Ausführungen getätigt, die seitens der DKG richtig zu stellen sind:

a.    Zum einen führt die BARMER aus, dass auch nach Einschätzung der DKG im Zeitraum vom 01.07.2014 bis 31.12.2015 für durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zu zahlen sei.

Augenscheinlich nimmt die BARMER Bezug auf das DKG-Rundschreiben Nr. 182/2017 vom 05.05.2017, in denen die DKG eine Einschätzung zur Erstattung der Aufwandspauschale bei Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, aufgeteilt in verschiedene Zeiträume, abgegeben hat. Darin führt die DKG aus, dass aufgrund der Urteile des BSG vom 25.10.2016 von der Geltung eines eigenständigen Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung für die Zeit vom 01.07.2014 bis zum 31.12.2015 auszugehen sei, was zur Konsequenz habe, dass in diesen Fällen keine Aufwandspauschale zu zahlen sei. Argumentativ könne man somit den Rückerstattungsforderungen der Krankenkassen wenig entgegensetzen. Allerdings weist die DKG ausdrücklich darauf hin, dass dieser Rechtsprechung des BSG erhebliche verfassungsrechtliche Einwände entgegenstehen und diesbezügliche Verfassungsbeschwerden anhängig und daher trotz der ergangenen BSG-Urteile auch diese Fallkonstellation noch nicht endgültig geklärt sind, so dass es sich empfehle, bis zur Entscheidung über die diesbezüglich eingelegte Verfas-sungsbeschwerden die entsprechenden Streitverfahren ruhend zu stellen.

Die DKG hat somit nicht gesagt, dass Rückerstattungsansprüchen der Krankenkassen in der Zeit vom 01.07.2014 bis 31.12.2015 inhaltlich nichts entgegenzusetzen sei, sondern vielmehr, dass eine abschließende Bewertung erst dann vorgenommen werden könne, wenn über die anhängigen Verfassungsbeschwerden entschieden worden ist.

b.    Weiterhin lässt sich aus den Umständen des Schreibens durchaus die Auffassung der BARMER ableiten, dass sich die anhängigen Verfassungsbeschwerden nur auf den Zeitraum vor dem 01.07.2014 beziehen. Diesbezüglich möchten wir nochmals ausdrücklich darauf hinweisen, dass die anhängigen Verfassungsbeschwerden die Zulässigkeit der sachlich-rechnerischen Prüfung unter Geltung eines von § 275 Abs. 1c SGB V abweichenden Prüfregimes insgesamt umfassen, somit auch den Zeitraum vom 01.07.2014 bis 31.12.2015 einbeziehen. Das Schreiben der BARMER erweckt den Eindruck, dass dieser Zeitraum gerichtlich vollumfänglich geklärt sei. Dies ist jedoch nicht der Fall, da über die diesbezüglich anhängigen Verfas-sungsbeschwerden noch keine Entscheidung getroffen worden ist.

2.    Zum Schreiben bezüglich des Vorliegens des Kriteriums der halbstündigen Transportentfernung

In diesem Schreiben fordert die BARMER von Krankenhäusern, Verjährungsverzichts-erklärungen für Fälle aus dem Jahre 2013 abzugeben, in denen Krankenhäuser die OPS-Kodes 8-981- sowie 8-98b abgerechnet haben. Die BARMER ist der Auffassung, dass es fraglich sei, ob in diesen Häusern das zur Abrechnung erforderliche strukturelle Kriterium der maximal halbstündigen Transportentfernung erfüllt ist. Aus Sicht der DKG sollte keine Verjährungsverzichtserklärung abgegeben werden, da sich das Vorgehen der BARMER als rechtsmissbräuchlich darstellt.

Es ist grundsätzlich korrekt, dass die maximal halbstündige Transportentfernung in den OPS-Kodes 8-981 sowie 8-98b als Strukturmerkmal jeweils enthalten ist. Dann muss das Krankenhaus diese Voraussetzung selbstverständlich auch erfüllen, um diese OPS-Kodes abrechnen zu können. Allerdings erschient es uns nach den Ausführungen in dem Schreiben der BARMER so zu sein, dass diese keine konkreten, einzelfallbezogenen Anhaltspunkte hat, mit denen sie die Nichteinhaltung dieser Bedingung nachweisen kann. So führt sie in ihrem Anschreiben aus, dass „nach ihrem derzeitigen Informationsstand“ nicht davon auszugehen sei, dass diese Voraussetzungen der OPS-Kodes erfüllt seien, auch wolle sie in einem persönlichen Gespräch den Sachverhalt erörtern. Wüsste die BARMER, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt sind, würde sie nichts erörtern wollen, sondern direkt aufrechnen. In der Verjährungsverzichtserklärung führt die BARMER weiterhin aus, dass sie derzeit davon ausgehe, dass die Voraussetzungen im Jahre 2013 nicht vorliegen. Dies drückt u. E. zweierlei aus: Zum einen, dass die BARMER – wie gesagt – keine konkreten Kenntnisse vom Nichterfüllen der Voraussetzungen im Krankenhaus hat, zum anderen, dass es sich hier um das schon bekannte Vorgehen vieler Krankenkassen handelt, am Ende der Verjährungsfrist nach Fällen zu suchen, in denen abstraktes Kürzungspotential stecken könnte, ohne konkrete Anhaltspunkte diesbezüglich zu haben und es sich daher lediglich um eine bloße Vermutung der Krankenkasse handelt, die aber eine Aufrechnung keinesfalls rechtfertigt.

In diesem Zusammenhang möchten wir auf einen Beschluss des LSG Bayern vom 12.07.2017 (L 20 KR 133/17 NZB, Anlage) hinweisen. Darin hat das LSG Bayern ein Urteil des SG Nürnberg bestätigt und festgestellt, dass es rechtsmissbräuchlich sei und gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoße, wenn eine Krankenkasse zum Ende der Verjährungsfrist Unterlagen zu Behandlungsfällen anfordere oder Fallprüfungen durchführen möchte, ohne konkrete, fallbezogene Anhaltspunkte für eine Prüfung benennen zu können, sondern vielmehr schematisch Fälle, die in der Vergangenheit vollständig und vorbehaltlos bezahlt und auch nicht durch den MDK geprüft wurden, hervorhole, weil sie darin abstraktes Kürzungspotential sehe und dieses – ggfs. durch Übermittlung von Falllisten – gegenüber dem Krankenhaus geltend machen. Das hier geschilderte Vorgehen der BARMER ist u. E. ebenfalls unter die oben dargestellten Merkmale eines rechtsmissbräuchlichen Verhaltens zu subsummieren, das somit unter Bezugnahme auf den oben bezeichneten Beschluss des LSG Bayern als unzulässig zurückgewiesen werden könnte. Ein gewisses Restrisiko, dass die Barmer bei der Nichtabgabe der gewünschten Verjährungsverzichtserklärung aufrechnen wird und das Krankenhaus diese aufgerechneten Vergütungen im Klagewege rückfordern muss, besteht zwar, allerdings können u. E. gegen dieses Vorgehen der BARMER unter Bezugnahme auf den Beschluss des LSG Bayern gute Argumente vorgebracht werden.