Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit mehreren Urteilen vom 25.10.2016 (explizit z. B. Az.: B 1 KR 22/16 R) seine Auffassung bestätigt, dass neben der Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung existiert, die einem eigenständigen Prüfregime unterfalle und bei der die Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkassen nicht in Betracht komme. Mit diesem Urteil hat das BSG jedoch die Frage, in welchen Fallkonstellationen die Aufwandspauschale zu erstatten bzw. nicht zu zahlen ist, nicht abschließend entschieden. Daher stellt sich die Frage, welche Auswirkungen dieses Urteil auf die verschiedenen Fallkonstellationen hat.

1.    Zeitraum ab 01.01.2016

Dieser Zeitraum ist hinsichtlich der Frage, ob Aufwandspauschalen zu erstatten bzw. seitens der Krankenkasse nicht zu zahlen sind, unproblematisch. Die durch das KHSG mit Wirkung ab dem 01.01.2016 eingeführte Regelung des § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V stellt deutlich klar, dass jede Prüfung einer Abrechnung eines Krankenhauses als Prüfung nach § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Für sämtliche Prüfungen dieser Art gelten – unabhängig davon, wie diese Prüfung bezeichnet wird – die Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V – sowie der PrüfvV – mit der Konsequenz, dass in allen diesen Fallkonstellationen die Aufwandspauschale durch die Krankenkasse zu zahlen ist, sofern die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Diese Regelung hat jedoch nur Wirkung für Fallkonstellationen ab dem 01.01.2016. Dies lässt sich der Gesetzesbegründung zum KHSG entnehmen und ist vom BSG in seinen o.g. Urteilen vom 25.10.2016 herausgestellt worden.

2.    Zeitraum vom 01.07.2014 bis 31.12.2015

Das BSG hat mit Urteil vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R) die sachlich-rechnerische Prüfung als eigenständige Form der Abrechnungsprüfung begründet und dies durch seine Urteile vom 25.10.2016 bestätigt. Somit ist aktuell für die Zeit ab dem 01.07.2014 bis zum 31.12.2015 (ab dem 01.01.2016 kann durch die Einführung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V durch das KHSG die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung kein eigenständiges Prüfregime mehr haben) von der Geltung eines eigenständigen Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auszugehen, was ausweislich der o.g. Urteile des BSG zur Konsequenz hat, dass für diese Fallprüfungen keine Aufwandspauschale zu zahlen ist. Argumentativ ist somit den Rückerstattungsforderungen der Krankenkassen wenig entgegenzusetzen. Allerdings darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass dieser Rechtsprechung des BSG erhebliche (verfassungs-)rechtliche Einwände entgegenstehen und diesbezügliche Verfassungsbeschwerden anhängig sind. Trotz der ergangenen BSG-Urteile vom 25.10.2016 sind somit auch diese Fallkonstellationen noch nicht endgültig geklärt, so dass es sich empfiehlt, bis zur Entscheidung über die diesbezüglich eingelegten Verfassungsbeschwerden die entsprechenden Streitverfahren ruhend zu stellen.

3.    Zeitraum vor dem 01.07.2014

Die Frage, ob sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrollen vor dem 01.07.2015 zulässig waren und diesbezüglich gezahlte Aufwandspauschalen zurückzufordern sind, ist von der Rechtsprechung bisher noch nicht explizit entschieden worden. Es sprechen jedoch gute Gründe gegen die Existenz sachlich-rechnerischer Richtigkeitskontrollen unter eigenem Prüfregime in der Zeit vor dem 01.07.2014. Eine solche Form der Abrechnungsprüfung war vor dem 01.07.2014 völlig unbekannt. Eine entsprechende Rechtsgrundlage findet sich im SGB V nicht, auch die Rechtsprechung des BSG hat diese spezielle Form der Prüfung vorher nicht erwähnt. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass die entsprechenden Prüfungen explizit als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1c SGB V eingeleitet wurden, was auch konsequent ist, da andere Formen der Einzelfallprüfung den Krankenkassen ausweislich des insofern eindeutigen Wortlautes des SGB V nicht zur Verfügung standen. Nach der bisherigen Rechtsprechung der Sozialgerichte sprechen zudem gewichtige Gründe des Vertrauensschutzes dafür, begonnene oder bereits abgeschlossene MDK-Prüfungen nicht nachträglich umzudeuten. Dies widerspricht den Grundsätzen eines fairen Verfahrens.

Diese Argumente sprechen durchaus dafür, Erstattungsforderungen der Krankenkassen für die Zeit vor dem 01.07.2014 nicht Folge zu leisten. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass eine Reihe von Sozialgerichten die Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle nicht teilt, sondern fundiert kritisiert hat. Insbesondere das Argument, dass vor dem 01.07.2014 eine eigenständige Form der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung vollkommen unbekannt war, dürfte zugunsten der Krankenhäuser in Betracht gezogen werden.

Gesichert ist somit nur die Behandlung der ersten Fallkonstellation für den Zeitraum ab dem 01.01.2016. Eine endgültige Beurteilung der anderen Fallkonstellationen steht somit noch aus. Über diesbezügliche relevante Änderungen werden wir Sie umgehend informieren.