DKG e.V.

Entscheidungen des BSG vom 12. Dezember 2012 (Az.: B 6 KA 3/12 R und B 6 KA 4/12 R) mittlerweile abgesetzt Das BSG hatte im Dezember 2012 festgestellt, dass die Regelungen des EBM 2008 über die gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft in der ambulanten Notfallversorgung rechtswidrig sind, da sie zu einer mittelbaren Benachteiligung der Krankenhausambulanzen führen, für die eine sachliche Rechtfertigung fehlt.

Wir hatten Sie bereits über den Abschluss des Unterschriftenverfahrens zum neuen dreiseitigen Vertrag über das ambulante Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach § 115b Abs. 1 SGB V (AOP-Vertrag 2012) informiert.

Das BSG hat festgestellt, dass der generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen, der daraus resultiert, dass diese eine Besuchsbereitschaft weder vorhalten noch vorhalten dürfen, eine gleichheitswidrige mittelbare Benachteiligung der Krankenhäuser darstellt, für die eine sachliche Rechtfertigung fehlt.

Das Sozialgericht (SG) Stuttgart hat in seiner nicht rechtskräftigen Entscheidung vom 08.11.2011 (Az.: S 20 KA 8724/09) entschieden, dass Krankenhäuser unabhängig von dem noch anhängigen Klageverfahren des GKV-Spitzenverbandes gegen den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Höhervergütung der auf der Grundlage des EBM 2000plus erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen einen Anspruch auf rückwirkende Höhervergütung haben, der jetzt umzusetzen ist.

Die Vertragspartner auf Bundesebene haben den AOP-Vertrag um Regelungen ergänzt, nach denen die Leistungen gemäß § 115b SGB V auch auf Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten erbracht werden können. Das Unterschriftenverfahren zu dieser Vereinbarung wurde am 24.05.2012 abgeschlossen.

Der aktuelle Katalog zum ambulanten Operieren ist zum 01.01.2012 in Kraft getreten. Aus diesem Grund ist die Materialiensammlung der DKG zum ambulanten Operieren erneut überarbeitet worden. Diese liegt nunmehr in der 16. Auflage 2012 vor.

Die Sozialgerichte Stuttgart und Magdeburg haben festgestellt, dass die Neugestaltung des EBM 2008 durch Herauslösen der Besuchsbereitschaft weder unmittelbar noch mittelbar gegen das Gleichbehandlungsgebot verstoße. Dies gelte in dem Zusammenhang auch für die Vorschrift, die Berechnungsfähigkeit der Zusatzpauschalen durch Krankenhäuser und Nichtvertragsärzte von der Feststellung der Besuchsbereitschaft durch die KV abhängig zu machen.

Das Sozialgericht Hamburg hat eindeutig festgestellt, dass die seit dem 01.01.2008 im EBM geregelten Besuchsbereitschaftspauschalen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar sind. Die Entscheidung ist nicht rechtskräftig.

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben ergänzende Hinweise für die Abrechnung ambulanter Krankenhausleistungen gegenüber der CITY BKK abgestimmt.

Private Krankenversicherungen vertreten gegenüber Krankenhäusern oftmals die Auffassung, dass ambulante privatärztliche Leistungen eines Krankenhauses zwingend nach den Gebührenziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abzurechnen seien. Einzelne Krankenhäuser haben demgegenüber darauf hingewiesen, dass hierdurch keine adäquate Vergütung des wirtschaftlichen Aufwandes der Krankenhäuser erfolge. Aktuell hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einem Krankenhaus mitgeteilt, dass sich die Abrechnung von ambulanten Operationen im Rahmen eines Behandlungsvertrages mit einem Klinikbetreiber ausschließlich nach den in diesem Vertrag getroffenen Vereinbarungen mit dem Patienten richtet und nicht den Vorgaben der GOÄ oder des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt. Dies bestätigt die von der DKG vertretene Auffassung und gilt unabhängig von der Art der geplanten ambulanten Leistung (im vorliegenden Fall handelte es sich um eine ambulante Operation).