Während wir per Rundschreiben Nr. 105/2012 auf die erfreuliche Entscheidung des Sozialgerichts (SG) Hamburg vom 26.10.2011 (Az: S 27 KA 132/08) hingewiesen hatten, in der das SG festgestellt hatte, dass die seit 2008 im EBM geregelten Besuchsbereitschaftspauschalen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar seien, da dadurch eine Ungleichbehandlung zulasten der Krankenhäuser bestehe, sind uns mittlerweile zwei weitere Entscheidungen zur Kenntnis gelangt, die die gegenteilige Auffassung vertreten. Hierzu im Einzelnen wie folgt:

Urteil des SG Stuttgart vom 23.08.2011 (Az.: S 10 KA 418/10), rechtkräftig

In dem der Entscheidung zugrundeliegenden Sachverhalt hatte das klagende Krankenhaus die Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft (Ziff. 01211, 01215, 01217 und 01219) abgerechnet, ohne zuvor einen Antrag auf Feststellung der Besuchsbereitschaft (Präambel des Kapitels 1.2 des EBM unter Ziff. 3) zu stellen. Die KV kürzte die Forderung entsprechend der o.g. Ziffern.

Das SG stellt fest, die beklagte KV habe die Abrechnung der entsprechenden Gebührennummern zu Recht abgelehnt. Das Krankenhaus hatte zuvor keinen Antrag auf Feststellung der Besuchsbereitschaft beantragt und diese Feststellung könne nicht nachgeholt werden. Der Wortlaut laute „festgestellt hat“, womit nur für die Zukunft eine Feststellung getroffen werden könne. Krankenhäuser würden gegenüber Vertragsärzten hinsichtlich der Feststellung der Besuchsbereitschaft auch nicht unsachgemäß benachteiligt. Für Vertragsärzte sei eine generelle Feststellung der Besuchsbereitschaft anzunehmen. Diesbezüglich liege keine Benachteiligung der Krankenhäuser vor, da einziger Unterschied sei, dass die Feststellung nicht pauschal im Rahmen der Notfalldienstordnung, sondern gesondert durch die KV ausgesprochen werde. Diese Ungleichbehandlung habe sachliche Gründe.

Das SG stellt ferner fest, dass der Bewertungsausschuss nicht nur zwischen der Erbringung von Notfallbehandlungen mit und ohne genereller Besuchsbereitschaft unterscheiden dürfe, sondern dass die Notfallbehandlung mit Besuchsbereitschaft auch höher vergütet werden dürfe. Hierin sei keine unsachgemäße Schlechterstellung der Krankenhäuser zu sehen. Der Bewertungsausschuss habe – gerade im Hinblick auf die BSG-Rechtsprechung vom 17.09.2008 – in der Gebührennummer 01210 eine einheitliche Abrechnungsziffer für Notfallleistungen geschaffen. Damit habe er der Vorgabe, vergleichbare Leistungen gleich zu vergüten, entsprochen. Ferner sei die Differenzierung zwischen der Erbringung von Notfallbehandlungen mit und ohne genereller Besuchsbereitschaft nicht zu beanstanden. Der Bewertungsausschuss bewege sich damit im Rahmen des ihm zukommenden Gestaltungsspielraums.

Das Unterscheidungskriterium der Besuchsbereitschaft benachteilige weder direkt noch indirekt die Krankenhäuser. Vertragsärzte wie auch Krankenhäuser müssen für ihre Besuchsbereitschaft nicht unerheblichen sächlichen und organisatorischen Aufwand leisten, weshalb eine höhere Vergütung für die Besuchsbereitschaft gerechtfertigt sei. Dem stehe nicht entgegen, dass Krankenhäuser üblicherweise keine Hausbesuche durchführten und eine entsprechende Einrichtung in der Regel nicht vorhielten. Denn der eigene Vortrag des klagenden Krankenhauses, es halte sämtliche notwendigen Mittel bereit, zeige, dass Krankenhäuser gewillt und in der Lage seien, ihre Besuchsbereitschaft herzustellen. Damit scheide eine – auch nur mittelbare – Benachteiligung der Krankenhäuser durch das Differenzierungskriterium der Besuchsbereitschaft aus.


Urteil des SG Magdeburg vom 02.11.2011 (Az.: S 1 KA 33/09), nicht rechtkräftig

In dem dieser Entscheidung zugrundeliegenden Sachverhalt hatte das Krankenhaus bei der beklagten KV beantragt, die Besuchsbereitschaft für Notfallbehandlungen festzustellen. Die KV beschied den Antrag nicht und berichtigte später die Honorarforderung, indem sie die entsprechenden Gebührennummern unberücksichtigt ließ.

Das SG Magdeburg stellte fest, dass die Neugestaltung des EBM 2008 durch Herauslösen der Besuchsbereitschaft weder unmittelbar noch mittelbar gegen das Gleichbehandlungsgebot verstoße. Dies gelte in dem Zusammenhang auch für die Vorschrift, die Berechnungsfähigkeit der Zusatzpauschalen durch Krankenhäuser und Nichtvertragsärzte von der Feststellung der Besuchsbereitschaft durch die KV abhängig zu machen.

Die Leistungsbeschreibung zu den Zusatzpauschalen sei neutral gehalten und treffe unmittelbar keine Unterscheidung zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern. Sie stelle allein darauf ab, ob der Arzt oder die Einrichtung sich für einen (Haus-)Besuch bei einem Patienten bereitgehalten habe. Grundsätzlich sei deshalb die Abrechnung dieser Leistungen auch Krankenhäusern nicht verwehrt. Allerdings setze dies voraus, dass diese Leistungserbringer am Notfalldienst beteiligt seien, weil nur in diesem Rahmen die ständige ärztliche Bereitschaft für das Aufsuchen der Patienten notwendig sei.

Die Möglichkeit, die Zusatzpauschalen abzurechnen, knüpfe daher vorrangig an die Teilnahme am Notfalldienst an. In dem Umstand, dass Krankenhäusern die Abrechnung der Zusatzpauschalen verwehrt sei, weil sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehmen könnten oder dürften, sei keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung gleicher Normadressaten zu sehen, weil die Differenzierung durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei.

Die KV habe die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten sicherzustellen. Ein Anspruch auf Teilnahme der Krankenhäuser am organisierten ambulanten Notfalldienst, wie er den niedergelassenen Vertragsärzten eingeräumt werde, bestehe nicht. Es obliege allein der KV, einzuschätzen und zu entscheiden, ob eine Einbeziehung weiterer Leistungserbringer wie z.B. einer Notfallambulanz eines Krankenhauses in den organisierten ambulanten Notfalldienst notwendig sei, um die ambulante vertragsärztliche Notfallversorgung sicherzustellen.

Es seien zwei Gruppen zu unterscheiden: Zu der ersten Gruppe gehörten diejenigen Ärzte, die am organisierten ambulanten Notfalldienst teilnehmen müssten oder dürften und sich dabei für Hausbesuche bereithalten müssten. Der zweiten Gruppe gehörten diejenigen Ärzte und Einrichtungen an, die zwar im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung bei dem Patienten, der sie aufsuche, die Behandlung durchführten, die aber nicht am organisierten ambulanten Notfalldienst teilnähmen und daher auch keine Hausbesuche durchführen müssten. Die Krankenhäuser seien (mit Ausnahme der einvernehmlich einbezogenen Einrichtungen) nur in einen Teil der Notfallversorgung eingebunden, weil sie ausschließlich nur von den Patienten in Anspruch genommen würden, die im Notfall selbständig zur Ambulanz kämen. Dies stelle einen ganz wesentlichen Unterschied dar.

Eine verfassungsrechtliche Benachteiligung des klagenden Krankenhauses könne nicht darin liegen, dass ihm eine Vergütung verwehrt werde, die es nicht erbringen dürfe. Die auf der Ansicht des klagenden Krankenhauses beruhende gegenteilige Kontrollüberlegung würde demgegenüber selbst einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz bedeuten. Dürften auch die Krankenhäuser die Zusatzpauschalen abrechnen, obwohl sie diese Leistungen – wie das Krankenhaus einräumte – in der Regel nie erbrächten, dann würden wesentlich unterschiedliche Sachverhalte im Ergebnis gleich behandelt, ohne dass es hierfür einen sachlichen Grund gäbe. Es sei einleuchtend, dass der Verpflichtung, sich zur Durchführung von Hausbesuchen ständig bereit zu halten, ein eigenes Gewicht zukomme.

Auch die Voraussetzung der gesonderten Feststellung durch die KV sei nicht zu beanstanden. Vertragsärzte und Nichtvertragsärzte, die am organisierten ambulanten Notfalldienst teilnehmen, seien von der Vorschrift nicht beschwert, denn durch ihre Beteiligung am Notfalldienst seien sie Teil der vertragsärztlichen Versorgung. Dies gelte auch für Krankenhäuser, wenn deren einvernehmliche Teilnahme am organisierten ambulanten Notfalldienst festgestellt sei.


Anmerkungen

Nachdem nunmehr der durch das SG Hamburg zunächst vermittelte positive Eindruck, dass die Besuchsbereitschaftspauschalen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar sind, durch die hiesigen Entscheidungen erheblich erschüttert ist, bleibt abzuwarten, wie das BSG in der Sache entscheiden wird. Das SG Magdeburg hat die Sprungrevision zugelassen. Die Sache wird beim BSG unter dem Az. B 6 KA 4/12 R geführt. Mit einer zeitnahen Terminierung ist – nach telefonischer Auskunft beim BSG – allerdings nicht zu rechnen.