24. Mai 2011

Ambulante Leistungen im Krankenhaus für Privatpatienten

Private Krankenversicherungen vertreten gegenüber Krankenhäusern oftmals die Auffassung, dass ambulante privatärztliche Leistungen eines Krankenhauses zwingend nach den Gebührenziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abzurechnen seien. Einzelne Krankenhäuser haben demgegenüber darauf hingewiesen, dass hierdurch keine adäquate Vergütung des wirtschaftlichen Aufwandes der Krankenhäuser erfolge. Aktuell hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einem Krankenhaus mitgeteilt, dass sich die Abrechnung von ambulanten Operationen im Rahmen eines Behandlungsvertrages mit einem Klinikbetreiber ausschließlich nach den in diesem Vertrag getroffenen Vereinbarungen mit dem Patienten richtet und nicht den Vorgaben der GOÄ oder des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt. Dies bestätigt die von der DKG vertretene Auffassung und gilt unabhängig von der Art der geplanten ambulanten Leistung (im vorliegenden Fall handelte es sich um eine ambulante Operation).

In dem als Anlage beigefügten Schreiben führt das BMG aus, dass sich die Abrechnungsgrundlage für privatärztliche Leistungen grundsätzlich nach dem geschlossenen Behandlungsvertrag richte. Bei Behandlungsverträgen, die mit dem behandelnden Arzt abgeschlossen würden, sei zwingend die GOÄ als Grundlage für die Abrechnung der Leistungen anzuwenden. Wenn jedoch das Krankenhaus in der Form einer selbständigen juristischen Person (z.B. GmbH) geführt werde und der Behandlungsvertrag ausschließlich mit der Klinik abgeschlossen werde, seien andere gesetzliche Regelungen maßgeblich. In diesem Fall habe das Krankenhaus stationäre Leistungen in der Regel nach dem Krankenhausentgeltgesetz abzurechnen; für ambulante privatärztliche Leistungen seien nur die Vorgaben des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) maßgeblich.

Die Abrechnung der ambulanten Operation im Rahmen eines Behandlungsvertrages mit dem Klinikbetreiber richte sich somit nach der in diesem Vertrag getroffenen Vereinbarung mit dem Patienten und unterliege weder den Vorgaben der GOÄ noch des Krankenhausentgeltgesetzes.

Hiervon rechtlich getrennt zu sehen sei die Frage der Erstattung der von dem Patienten zu zahlenden Kosten durch seine private Krankenversicherung. Für den Umfang der Erstattung sei der in diesem Verhältnis geschlossene Versicherungsvertrag maßgeblich. Insofern dürfe es zu den Nebenpflichten des Behandlungsvertrages gehören, dem Patienten die voraussichtlichen Kosten und die Berechnungsgrundlage mitzuteilen, um ihm Gelegenheit zu geben, den Erstattungsumfang mit seiner privaten Krankenversicherung vorab zu klären. Ob die privaten Krankenversicherungen keine kostendeckenden Erstattungen für private ambulante Operationen vorsehen, könne nicht beurteilt werden.

Damit hat das BMG bestätigt, dass die Auffassung der privaten Krankenversicherungen nicht haltbar ist. Die Abrechnung ambulanter privatärztlicher Leistungen eines Krankenhauses unterliegt nicht den Vorgaben der GOÄ, sondern kann mit dem Patienten frei vereinbart werden. Dem Patienten müssen allerdings die voraussichtlichen Kosten der Behandlung und die Berechnungsgrundlage mitgeteilt werden, damit dieser Gelegenheit hat, den Erstattungsumfang mit seiner privaten Krankenversicherung vorab zu klären.