Das klagende Krankenhaus erbrachte Leistungen zur ersten medizinischen Versorgung (Notfallbehandlungen) in seiner Rettungsstelle. Im Anschluss an die Notfallbehandlung des Krankenhauses wurde der Patient noch am selben Tag in die stationäre Behandlung eines anderen Krankenhauses aufgenommen. Die zuständige KV lehnte die Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung gegenüber dem Krankenhaus ab, da sich an die Notfallbehandlung eine stationäre Behandlung des Patienten angeschlossen habe. Erstinstanzlich hatte das Sozialgericht (SG) Potsdam mit Urteil vom 20.04.2005 (S 1 KA 22/04) der Klage des Krankenhauses stattgegeben. Nach nunmehr 5 Jahren hat das LSG Berlin-Brandenburg mit dem o.g. Urteil über die Berufung der KV entschieden und das Urteil des SG Potsdam aufgehoben.

Das LSG Berlin-Brandenburg wendet die Grundsätze des BSG aus seinem Urteil vom 04.03.2004 (B 3 KR 4/03 R) zur Abgrenzung der voll- / teilstationären von der ambulanten Behandlung im Krankenhaus entsprechend an und führt dazu aus, dass es keinen Unterschied in Bezug auf das Vorliegen einer stationären oder einer ambulanten Behandlung mache, ob die weiterführende Behandlung nach der Notfallbehandlung im selben oder in einem anderen Krankenhaus stattfinde. Dadurch wechsele in der Regel zwar der Leistungserbringer, auf den Charakter der Behandlung als ambulante oder stationäre Behandlung habe dies aber keine Auswirkungen. Auch wenn eine Verlegung erfolge, ändere dies nichts daran, dass insgesamt eine stationäre Behandlung vorliege. Die Argumentation der Klägerin, die Situation des Krankenhauses, das eine Notfallbehandlung erbringe und dann die Verlegung in ein anderes Krankenhaus veranlasse, unterscheide sich nicht von der eines niedergelassenen Vertragsarztes, der nach einer ambulanten Behandlung die Einweisung in ein Krankenhaus veranlasse, überzeuge nicht. Beim niedergelassenen Arzt könne sich die Frage einer stationären Aufnahme in keinem Falle stellen, da er zur Erbringung von Krankenhausleistungen nicht befugt sei.

Anmerkungen:

Der Fachausschuss „Recht und Verträge“ der DKG hat die Thematik in seiner 64. Sitzung am 13.09.2010 beraten und ist hierbei zu folgenden Ergebnissen gekommen:

Das BSG hat in seinem Urteil vom 04.03.2004 (B 3 KR 4/03 R), auf das das LSG Bezug nimmt, ausgeführt, dass für die Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung im Krankenhaus vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer auszugehen sei. In einer weiteren Entscheidung vom 28.02.2007 (B 3 KR 17/06 R) hat das BSG darauf hingewiesen, dass für die Abgrenzung – neben der Dauer der Behandlung – entscheidend sei, in welchem Umfang der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nehme. Die den Entscheidungen des BSG zugrunde liegenden Sachverhalte fanden jedoch in nur einem Krankenhaus statt und enthalten somit für die hier zu beantwortende Frage keine Hinweise.

Vielmehr kann unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG lediglich die Frage beantwortet werden, ob es sich bei der Leistung des „erstversorgenden“ Krankenhauses um eine ambulante oder stationäre Behandlung handelt. Diese Frage ist im Einzelfall durchaus schwierig zu beantworten. Fraglich ist, ob der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses bei seiner Erstversorgung bereits in einem Umfang in Anspruch genommen hat, die auf eine stationäre Behandlung hinweist oder ob gerade keine für eine Krankenhausbehandlung typische intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung notwendig war, so dass von einer ambulanten Behandlung auszugehen ist. Nach der Rechtsprechung des BSG stellt z.B. der Aufenthalt auf einer Intensivstation die nachhaltigste Form der Einbindung in den Krankenhausbetrieb dar. Danach würde also bei einer kurzzeitigen Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation eines Krankenhauses mit anschließender Verlegung eine stationäre Behandlung vorliegen. Handelt es sich demgegenüber z.B. um eine Erkrankung, die in dem „erstversorgenden“ Krankenhaus nicht behandelt werden kann und wird der Patient nach einer ersten medizinischen Versorgung z.B. per Krankentransport einem für die Behandlung geeigneten Krankenhaus zugeführt, ist von einer ambulanten Notfallbehandlung auszugehen.

Steht somit nach einer entsprechenden Abgrenzung fest, dass es sich um eine ambulante Notfallbehandlung handelt, muss diese jedoch bei einem Wechsel des Leistungserbringers auch gegenüber der zuständigen KV gesondert abgerechnet werden können. Das LSG Berlin-Brandenburg verkennt an dieser Stelle, dass dem Krankenhaus ansonsten keinerlei Abrechnungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Das Krankenhaus hätte z.B. keine Möglichkeit, die Leistung gegenüber der zuständigen Krankenkasse abzurechnen, da diese unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG eine Vergütung als stationären Fall unter Hinweis auf das Vorliegen einer ambulanten Behandlung ablehnen würde. Es kann mangels Vorliegen einer Rechtsgrundlage auch keine Vergütung vom nachfolgend stationär behandelnden Krankenhaus verlangen.

Das LSG Berlin-Brandenburg setzt sich nicht mit der Frage auseinander, wodurch eine Ungleichbehandlung von Krankenhäusern gegenüber Vertragsärzten gerechtfertigt sein könnte. Das BSG hat bezüglich der Vergütung von Notfallbehandlungen entschieden, dass Leistungen von Krankenhäusern im Rahmen der Notfallbehandlung grundsätzlich so zu vergüten sind, als wenn sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären (BSG, Urteil vom 24.09.2003, B 6 KA 51/02 R; Urteil vom 13.03.2002, B 6 KA 4/01 R sowie Urteil vom 19.08.1992, B 6 RKa 6/91). Auch mit Urteil vom 06.09.2006 (B 6 KA 31/05 R) hat das BSG im Hinblick auf die ungleiche Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen durch unterschiedliche Punktwerte betont, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser für Notfallbehandlungen gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert werden dürfe, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei.

Niedergelassene Vertragsärzte erhalten auch dann eine Vergütung für Notfallbehandlungen, wenn sich hieran eine stationäre Krankenhausbehandlung des Patienten anschließt. Da Krankenhäuser im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlung wie Vertragsärzte tätig werden, führt somit die pauschale Nichtvergütung von ambulanten Notfallbehandlungen mit nachfolgender stationärer Behandlung zu einer ungerechtfertigten Ungleichbehandlung von Krankenhäusern. Ein sachlicher Grund für eine solche Ungleichbehandlung ist nicht ersichtlich. Auch der Hinweis des LSG Berlin-Brandenburg, beim niedergelassenen Arzt stelle sich die Frage einer stationären Aufnahme in keinem Fall, da er zur Erbringung von Krankenhausleistungen nicht befugt sei, liegt neben der Sache. Schließlich wird die weitere stationäre Behandlung hier ebenso wenig durch das „erstversorgende“ Krankenhaus, das die ambulante Notfallbehandlung vorgenommen hat, durchgeführt. Insofern ist kein Unterschied zu einem niedergelassenen Vertragsarzt in vergleichbarer Situation erkennbar. Hinzu kommt, dass sogar ein nicht zugelassenes Krankenhaus eine Vergütung für seine ambulante Notfallbehandlung von der KV erhalten würde. Dass dies für zugelassene Krankenhäuser nicht gelten soll, entbehrt jeder Grundlage. Anhand dieser Argumentation lassen sich insgesamt folgende Sachverhaltskonstellationen abgrenzen:

1. In Fällen, in denen Notfallbehandlung und anschließende stationäre Behandlung in einem Krankenhaus stattfinden, hat das BSG mit Urteil vom 19.11.1985 (6 RKa 38/83) entschieden, dass die Notfallbehandlung nicht separat abgerechnet werden kann, sondern als Teil eines einheitlichen Behandlungsfalles nach den Vergütungsregelungen für die stationäre Behandlung zu vergüten ist. Danach können in solchen Fällen ambulante Notfallleistungen nicht gesondert gegenüber den KVen abgerechnet werden, sofern nicht landesrechtliche Regelungen im Einzelfall etwas anderes vorsehen.

2. Demgegenüber ist in Fällen, in denen der Patient auf Grund desselben Krankheitsbildes nach der Durchführung erster ambulanter Notfallmaßnahmen von einem anderen, ggf. höher spezialisierten Krankenhaus stationär aufgenommen wird, eine gesonderte Abrechnung der ambulanten Notfallbehandlung durch das „erstversorgende“ Krankenhaus gegenüber der KV möglich. Wichtig ist hierbei die genaue Abgrenzung einer ambulanten Notfallbehandlung von einer stationären Behandlung. So wäre beispielsweise bei einer ersten medizinischen Versorgung einer Erkrankung, die in dem „erstversorgenden“ Krankenhaus nicht behandelt werden kann, eher von einer ambulanten Notfallbehandlung auszugehen, je nach dem, wie weitgehend die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch genommen wird.

3. Liegt eine stationäre Behandlung im „erstversorgenden“ Krankenhaus vor mit anschließender Verlegung des Patienten in ein anderes Krankenhaus, ist dies als stationäre Leistung gegenüber den Krankenkassen abzurechnen. Nach den Abgrenzungskriterien des BSG wäre z.B. die kurzzeitige Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation eines Krankenhauses als stationäre Behandlung einzustufen.

Im Ergebnis ist das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg als verfehlt anzusehen. In Krankenhäusern muss die gesonderte Abrechnung ambulanter Notfallbehandlungen gegenüber den KVen zumindest dann möglich sein, wenn sich eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus angeschlossen hat. Krankenhäusern bleibt jedoch nur die Möglichkeit, auf der Grundlage der o.g. Argumente zu versuchen, ihre ambulanten Notfallbehandlungen gegenüber den KVen abzurechnen und ihre Ansprüche im Falle der Zahlungsverweigerung klageweise durchzusetzen. Da die Entscheidung des LSG rechtskräftig ist, bleibt zu hoffen, dass durch weitere Klageverfahren eine höchstrichterliche Entscheidung im Sinne der Krankenhäuser herbeigeführt werden kann.