Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.03.2007 sind die Unternehmen der privaten Krankenversicherung zum Angebot eines branchenweit einheitlichen und verbindlichen PKV-Basistarifs ab dem 01.01.2009 verpflichtet worden. Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der im PKV-Basistarif versicherten Personen durch die Vertragsärzte wurde gem. § 75 Abs. 3a S. 1 SGB V der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen auferlegt. § 75 Abs. 3a S. 2 SGB V verweist bezüglich der Vergütung ambulanter Leistungen bei Versicherten des PKV-Basistarifs auf die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Außerdem sind für die Leistungen der einzelnen Abschnitte des Gebührenverzeichnisses der GOÄ bereits unterschiedliche Steigerungsfaktoren gesetzlich vorgeschrieben. Diese reichen vom 1,16-fachen über den 1,38-fachen bis hin zum 1,8-fachen des Gebührensatzes. Wegen näherer Einzelheiten verweisen wir auf unser Rundschreiben Nr. 35/2009 vom 05.02.2009.

Nach § 75 Abs. 3b S. 1 SGB V können die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Verband der privaten Krankenversicherung allerdings davon abweichende Vergütungen vereinbaren. Für den Fall, dass diese Beteiligten keine Einigung über eine abweichende Vergütung zielen können, sieht § 75 Abs. 3b S. 3 SGB V die Anrufung der Schiedsstelle nach Abs. 3c vor.

Nachdem die über das gesamte Jahr 2008 geführten Verhandlungen zwischen dem PKV-Verband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch den PKV-Verband letztlich als gescheitert erklärt und die Schiedsstelle nach § 75 Abs. 3c SGB V angerufen wurde, konnten sich die Beteiligten auf Anregung des Schiedsstellenvorsitzenden doch noch auf die beiliegende Vereinbarung einigen, welche im Wesentlichen die in § 75 Abs. 3a SGB V vorgegebenen Steigerungssätze durch niedrigere Steigerungssätze der GOÄ, ersetzen. Im Einzelnen ist folgendes vereinbart worden:

„1. Ab 1. April 2010 bis zum 31. Dezember 2012 wird folgende Vereinbarung für die Vergütung ärztlicher Leistungen getroffen:

a) Leistungen des Abschnitts M sowie die Leistung nach der Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ werden mit dem 0,9-fachen des Gebührensatzes vergütet.
b) Leistungen der Abschnitte A, E und O des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ werden mit dem 1,0-fachen des Gebührensatzes vergütet.
c) Die übrigen Leistungen werden mit dem 1,2-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet.

Die gesetzlichen Bestimmungen bleiben im Übrigen unberührt.“

Für die Abrechnung von Leistungen im PKV-Basistarif im vertragsärztlichen Bereich gelten somit künftig die in der Vereinbarung vorgegebenen Gebührensätze. Dies betrifft im Krankenhaus auch die ambulante Versorgung durch ermächtigte Krankenhausärzte nach § 116 SGB V sowie durch Institutsambulanzen nach § 116a SGB V und außerdem die Versorgung in medizinischen Versorgungszentren (MVZ) sowie im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus.

Von dieser Vergütungsvereinbarung ausgenommen sind hingegen Leistungen nach § 115b und § 116b SGB V sowie die Leistungserbringung in Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V, psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 SGB V sowie sozialpädiatrischen Zentren nach § 119 SGB V, da für diese Leistungsbereiche eine eigene Vergütungsvereinbarung nach § 75 Abs. 3b S. 7 SGB V zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung und den diese Leistungserbringer vertretenden Verbände getroffen werden müsste, was derzeit noch nicht der Fall ist. Somit gelten in diesen Leistungsbereichen vielmehr weiterhin die in § 75 Abs. 3a S. 1 SGB V genannten gesetzlich vorgegebenen Steigerungsfaktoren.