Wir hatten Sie auf der Grundlage des Terminberichts bereits über zwei Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) informiert, in welchen erstmals höchstrichterlich die Rechtswidrigkeit der Regelung des EBM 2008 über die Besuchsbereitschaftspauschalen feststellt wurde. Mittlerweile wurden in dieser Sache die Urteilsgründe abgesetzt. Darin trifft das BSG die folgenden wesentlichen Feststellungen:

• Die Bestimmungen des EBM-Ä 2008 über die Zusatzpauschalen für die Vorhaltung der Besuchsbereitschaft für Notfallbehandlungen stehen mit höherrangigem Recht nicht in Einklang, weil sie eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der von Vertragsärzten im organisierten Not(fall)dienst auf der einen und von Krankenhausambulanzen auf der anderen Seite erbrachten Notfallbehandlungen darstellen.

• Die Krankenhäuser seien im Gegensatz zu den Vertragsärzten schon nicht zu einer Besuchstätigkeit berechtigt. Da die Durchführung von Hausbesuchen Teil der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung sei, die nach dem System der gesetzlichen Krankenversicherung primär den Vertragsärzten obliege, seien schon vom Grundsatz her nur die Vertragsärzte zu Hausbesuchen berechtigt. Die den Krankenhäusern durch das Gesetz eingeräumte Befugnis, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, führe nicht ohne weiteres dazu, dass diese auch zu einer Besuchstätigkeit berechtigt wären. Vielmehr müsse hierfür eine eindeutige Ermächtigung vorliegen, an der es jedoch in Bezug auf Krankenhausambulanzen fehle. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V obliege es den Kassenärztlichen Vereinigungen und nicht den Krankenhäusern, die Gewährleistung eines Notdienstes im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten sicherzustellen.

• Die Durchführung von Besuchen im Notfalldienst gehöre auch nicht zu den Aufgaben, die den Krankenhäusern im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung obliegen. Zum „Wesen“ eines Krankenhauses gehöre vielmehr, dass es von Patienten aufgesucht werde und nicht selbst Patient aufsuche.

• Da die Krankenhäuser eine Besuchsbereitschafts weder vorhalten noch vorhalten dürfen, dies jedoch Voraussetzung für die Berechnung der Zusatzpauschalen sei, resultiere daraus ein genereller Ausschluss der Krankenhäuser von der Abrechnung dieser Pauschalen. Dies führe zu einer mittelbaren Benachteiligung der Krankenhausambulanzen, die weder mit Art. 3 Abs. 1 GG noch mit dem Grundsatz vereinbar sei, dass die Leistungen der Krankenhäuser im Notdienst grundsätzlich so zu vergüten seien, wie diejenigen der Vertragsärzte.

• Nach den vom Senat für die Vergütung von Notfallbehandlungen aufgestellten Grundsätzen folge aus der Zuordnung von Notfallleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung, dass die Behandlung grundsätzlich so zu vergüten seien, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären. Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser dürfe daher gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei.

• Nach der derzeitigen Rechtslage erhalten im Notfalldienst tätige Vertragsärzte regelhaft auch bei identischer Leistungserbringung eine höhere Vergütung als Krankenhausambulanzen, da die Krankenhäuser nicht am Besuchsdienst teilnehmen können und somit die Zusatzpauschalen nicht abrechnen können. Werde der Arzt in der Praxis aufgesucht, erhalte er für den Erstkontakt die Notfallpauschale Nr. 01210 EBM-Ä 2008 bewertet mit 445 Punkten sowie die Zusatzpauschale Nr. 01211 von 280 Punkten, also 725 Punkte. Werde ein Hausbesuch durchgeführt, komme die Nr. 01411 EBM-Ä 2008 mit 1325 Punkten hinzu, so dass insgesamt 2050 Punkte angesetzt werden können. Demgegenüber erhalte die von einem Patienten aufgesuchte Notfallambulanz eines Krankenhauses nur die 445 Punkte der Grundpauschale.

• Mit der Zusatzpauschale „Besuchsbereitschaft“ werde zudem keine eigenständige ärztliche Leistung abgegolten. Allenfalls der mit der Besuchsbereitschaft verbundene zeitliche Aufwand des Arztes käme als gesondert zu vergütende „Leistung“ in Betracht. Dann spiele es jedoch keine Rolle, ob der Arzt mit Besuchsbereitschaft Besuche durchführe oder in der Ambulanz tätig sei. Schließlich sei die Zusatzpauschale für „Besuchsbereitschaft“ auch nicht an die Leistung dringender Besuche geknüpft, sondern an den Arzt-Patienten-Kontakt im Notdienst bzw. Notfall. Für die Abrechnung der Zusatzpauschale sei es mithin nicht notwendig, dass der Arzt auch Hausbesuch durchführe.

• Die Zusatzpauschalen bewirken eine Ungleichbehandlung für die es an einer sachlichen Rechtfertigung fehle. Der Gesichtspunkt, dass nur die Vertragsärzte die Kosten für Organisation und Durchführung des ärztlichen Notfalldienstes zu tragen haben, vermag eine privilegierte Vergütung von deren Notfallleistungen nicht zu rechtfertigen. Die mit Hausbesuchen verbundenen besonderen Belastungen rechtfertigen zwar eine erhöhte Besuchsvergütung, nicht jedoch Zusatzpauschalen für eine „Besuchsbereitschaft“.

• Die Verstöße des EBM-Ä 2008 gegen höherrangiges Recht führen nicht automatisch zu einer Neubescheidung über die Honorarforderungen durch die beklagte Kassenärztliche Vereinigung. Zunächst sei der Bewertungsausschuss als Normgeber des EBM-Ä gefordert, eine gesetzeskonforme Neuregelung zu schaffen. Anlass für eine entsprechende Fristsetzung sehe der Senat nicht, weil er von einer zügigen Umsetzung der Neuregelung ausgehe. Erst nach der Neuregelung habe die beklagte KÄV erneut über die Vergütung der Krankenhausambulanzen im Quartal I/2008 sowie II/2008 zu entscheiden.

Anmerkungen

Nach der bisher ergangenen, divergierenden Rechtsprechung der Sozialgerichte zu den Regelungen des EBM 2008 über die Besuchsbereitschaftspauschalen ist eine höchstrichterliche Klärung dieser Frage überaus positiv zu bewerten. Dennoch folgt aus dem Urteil nicht, dass den Krankenhäusern automatisch einen Anspruch auf Richtigstellung der bisher ergangenen Honorarbescheide und auf Vergütung der Zusatzpauschalen zusteht, wie das Gericht ausdrücklich betont. Denn das BSG hat lediglich festgestellt, dass die Regelungen zu einer ungleichen Vergütung der Vertragsärzte und der Krankenhausambulanzen führen.

Es bleibt vielmehr abzuwarten, wie der Bewertungsausschuss die Neureglung umsetzen wird. Da die gleichlautende Bestimmung auch im EBM 2013 enthalten ist, hat eine rückwirkende und eine zukünftige Neubewertung zu erfolgen. Bedauerlicherweise hat das Gericht dem Bewertungsausschuss hierfür keine Frist gesetzt.

Über die weiteren Entwicklungen der Umsetzung werden wir umgehend informieren.

Bei Interesse können die Urteile des BSG vom 12.12.2012 unter Angabe des Aktenzeichens bei der Geschäftsstelle angefordert werden.