07. Dezember 2009

Integrierte Versorgung: Überblick über die Rechtsprechung - Weitere Entwicklungen Teil 6

Wir informieren über eine weitere aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg, in der der 9. Senat einen abgestuften Auskunftsanspruch der Krankenhäuser statuiert und die AOK Brandenburg (AOK) nach Beweislastgesichtspunkten zur Rückzahlung der Rechnungskürzungen verurteilt hat. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 9. September 2009, Az.: L 9 KR 470/08:

Gegenstand des Verfahrens ist der Streit zwischen einem Berliner Krankenhaus und der AOK, wobei es um die Berechtigung der AOK geht, 1 % des Rechnungsbetrages einer Krankenhausrechnung als Anschubfinanzierung einzubehalten. Im Ausgangsverfahren vor dem Sozialgericht (SG) Berlin hat das Krankenhaus ebenfalls die Feststellung begehrt, dass die AOK zu einer Rechnungskürzung nach § 140d SGB V nicht berechtigt sei, solange die Kürzung nicht für einen mit Berliner Leistungserbringern geschlossenen Integrationsvertrag erforderlich sei. Im Hinblick auf den Feststellungsantrag hat das SG die Klage als unzulässig abgewiesen, weil es sowohl an einem feststellungsfähigen Rechtsverhältnis als auch an einem Feststellungsinteresse fehle. Jedoch hat es die AOK, die sich im gesamten Verfahren weigerte, die Verträge vorzulegen, zur Zahlung der einbehaltenen Rechnungsbeträge verurteilt. Das LSG wies die Berufung der AOK gegen dieses Urteil zurück und nahm zur Begründung Bezug auf die Ausführungen des SG, die im Wesentlichen wie folgt lauten:

• Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 6. Februar 2008 (Az.: B 6 KA 27/07 R, „Barmer Hausarzt-Vertrag“) folgert das SG, dass es dem Gericht ermöglicht werden müsse, abgeschlossene Verträge auf ihren Inhalt zu überprüfen, denn dieses Urteil zeige, dass nicht jeder als Integrationsvertrag bezeichnete Vertrag dessen Besonderheiten im Sinne von § 140a SGB V aufweise. Allein anhand der Meldungen bei der BQS, die die AOK dem Gericht vorgelegt habe, lasse sich nicht feststellen, ob tatsächlich Integrationsverträge abgeschlossen worden seien. (S. 3)

• Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob Integrationsverträge vorliegen, gehe zu Lasten der AOK als Beklagter. Unerheblich sei, ob sie die Vorlage der Verträge zurecht verweigert habe, weil es hierauf nur ankäme, wenn die Beweislast bei der Klägerin liege und die Weigerung der Beklagten, die Verträge vorzulegen, für die Klägerin eine Rechtsschutzverkürzung zur Folge hätte. (S. 4)

Ausdrücklich hervorgehoben hat das LSG im Wesentlichen Folgendes:

• Die Tatsache, dass die Beweislast für das Vorliegen von Integrationsverträgen und für die Erforderlichkeit des Einbehaltes im Sinne von § 140d Abs. 1 SGB V bei der AOK als Beklagter liege, ergebe sich aus allgemeinen Beweisregeln. (S. 5)

• Ebenso wie das Sächsische LSG in seinem Urteil vom 24. Juni 2009 (Az.: L 1 KR 76/08) geht das LSG davon aus, dass den Krankenhäusern ein abgestufter Auskunftsanspruch zustehe.
In einem ersten Schritt sei es grundsätzlich ausreichend, das Bestehen von Verträgen im Sinne der §§ 140a ff. SGB V durch Vorlage von Meldebestätigungen der BQS nachzuweisen. Die Auskünfte bzw. Bestätigungen der BQS enthielten Angaben zu wesentlichen Eckdaten geschlossener und ihr gemeldeter Verträge und könnten damit Indizwirkung im Hinblick auf das Bestehen von Verträgen der integrierten Versorgung entfalten. Da die BQS jedoch nur Meldungen entgegen nehme, ohne diese inhaltlich zu prüfen, sei damit noch nicht dargetan, dass es sich tatsächlich und im Rechtssinne um Integrationsverträge nach §§ 140a ff. SGB V handele.
Das LSG schließt sich den o.g. Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 6. Februar 2008 an und führt aus, dass im Zweifelsfall die Frage, ob ein Integrationsvertrag vorliege, der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliege.

Daraus folgert das LSG, dass bloße Meldebestätigungen der BQS im Prozess nicht ausreichen und geschlossene Verträge in einem zweiten Schritt vollständig vorzulegen seien, wenn das Vorliegen von Integrationsverträgen vom Krankenhaus substantiiert bestritten wird oder wenn sich bereits aus den Meldebestätigungen Zweifel an der rechtlichen Qualität der Verträge ergeben. Bei dieser Argumentation stützt sich das LSG wiederum auf das o.g. Urteil des Sächsischen LSG vom 24. Juni 2009. Das LSG lässt es hier für die Bejahung der Auskunftspflicht genügen, dass die Bewertung der gemeldeten Verträge zumindest offen sei. Der Senat hätte nämlich die rechtliche Qualität der Verträge am Maßstab der §§ 140a ff. SGB V und der o.g. Urteile des BSG vom 6. Februar 2008 nur bewerten können, wenn die Verträge dem Gericht vollständig vorgelegen hätten. (Seiten 5-7)

• Die Rechtmäßigkeit des Einbehalts sei nicht überprüfbar gewesen, weil die AOK ihrer Pflicht zur vollständigen Vorlage der fraglichen Verträge nicht nachgekommen sei. Grundsätzlich sei es mit der Regelung in § 140d Abs. 1 S. 1 SGB V nicht vereinbar, wenn eine Krankenkasse pauschal und ohne nachprüfbaren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen Bestandteile einer Krankenhausvergütung einbehält und diese allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 S. 5 SGB V nach drei Jahren zurückerstattet. Das LSG setzt sich mit dem Urteil des Sächsischen LSG vom 24. Juni 2009 auseinander und betont, dieses komme zum selben Ergebnis. Denn auch in jenem Verfahren hätten dem Gericht die fraglichen Verträge vorgelegen und seien von diesem einer inhaltlichen Prüfung unterzogen worden. Daneben hätte das Sächsische LSG lediglich klar gestellt, dass ein Nachweis der sachgerechten Verwendung der einbehaltenen Vergütungsanteile aufgrund einzelner Rechnungen nicht verlangt werden könne. (S. 7)

Fazit:

Dieses Urteil bestätigt erfreulicherweise, dass Krankenkassen sich nicht auf die Geheimhaltung der Verträge berufen können, sondern einer abgestuften Auskunftspflicht unterliegen. Zudem stützt es die von der DKG vertretene Auffassung, dass aus dem o.g. Urteil des Sächsischen LSG vom 24. Juni 2009 nicht folge, das eine Offenlegungspflicht der Krankenkassen nicht bestehe. Von besonderem Interesse ist, dass das LSG eine vollständige Vorlagepflicht bereits dann bejaht, wenn die Bewertung der Verträge anhand der Meldebestätigungen der BQS zumindest offen ist. Insofern setzt diese Entscheidung die von dem Sächsischen LSG aufgestellte Anforderung, wonach Krankenhäuser, die Auskunft verlangen, das Vorliegen von Integrationsverträgen substantiiert bestreiten müssen, oder sich aus den Meldebestätigungen der BQS Zweifel am Vorliegen von Verträgen nach §§ 140a ff SGB V ergeben müssen, herab. Da aber nicht auszuschließen ist, dass andere Gerichte der Linie des Sächsischen LSG folgen werden, ist klagenden Krankenhäusern nach wie vor zu empfehlen, sich in ihrer Argumentation so detailliert wie möglich damit auseinanderzusetzen, warum es sich bei den streitgegenständlichen Verträgen nicht um Integrationsverträge handelt.

Das LSG hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Die AOK hat noch bis Ende Dezember Zeit, dies zu tun. Zum Zeitpunkt des Versandes des Rundschreibens war nicht bekannt, ob sie bereits Revision eingelegt hat. Bei Interesse kann das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg unter Angabe des Aktenzeichens bei der Geschäftsstelle angefordert werden.