Integrierte Versorgung - Vorliegen des dritten und vierten Entscheidungstextes des BSG zu den Entscheidungen vom 6. Februar 2008, Az.: B 6 KA 5 und 6/07 R hier: Verträge von einer Krankenkasse nur mit einem Krankenhaus

Nachdem wir am 4. Juli 2008 über das Vorliegen des zweiten Entscheidungstextes des Bundessozialgerichts (BSG) zur integrierten Versorgung informiert hatten, haben wir soeben auch die beiden noch ausstehenden Entscheidungstexte erhalten.

Vertragspartner der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) waren in beiden Verfahren entweder lediglich ein Krankenhaus oder jeweils zusätzlich eine stationäre Rehabilitationseinrichtung. Vertragsgegenstände der insgesamt neun Verträge waren z.B. Eingriffe an Kniegelenk, Elenbogengelenk usw. sowie umfassende Behandlungen von Patienten bei Kniegelenkersatz, Hüftgelenkseingriffen und weiteren Wirbelsäulen- und Gelenkseingriffen. Als Vergütung waren jeweils Komplexpauschalen vereinbart.

Die Verträge, die jeweils nur ein Krankenhaus zum Vertragspartner hatten, erfüllten – mangels Vorliegens einer verschiedene Leistungssektoren übergreifenden Versorgung – nicht die an die integrierte Versorgung gestellten Anforderungen. Sie hätten zwar eine bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen zum Ziel, wobei auch ein sog. Fallmanagement vorgesehen gewesen sei. Von ihrem Inhalt her beträfen sie jedoch allein den Leistungssektor Krankenhaus und verknüpften innerhalb dieses Bereichs lediglich die Erbringung ambulanter und stationärer Leistungen. Verzahnungen zwischen diesen Bereichen bestünden bereits in der traditionellen Versorgung.

Während das BSG auch im Rahmen dieses Entscheidungstextes im Wesentlichen auf die Ausführungen der Barmer-Entscheidung (Az.: B 6 KA 27/07 R) verweist, führt es zu diesem Punkt darüber hinaus Folgendes aus:

Verknüpfung der stationär und ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungen innerhalb eines Krankenhauses

Sofern innerhalb eines Krankenhauses nur die stationär und ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungen miteinander verknüpft würden, sei dies für eine integrierte Versorgung unzureichend, es sei denn, diese Verzahnung gehe deutlich über das Maß hinaus, das normalerweise in der traditionellen Versorgung bestehe.

Grundsätzlich unzureichend seien die krankenhaustypischen Verknüpfungen zwischen einerseits der stationären Krankenhausversorgung und andererseits den ambulanten Behandlungen, die im Krankenhaus durch Hochschul- und Institutsambulanzen oder durch ermächtigte Ärzte erfolgten. Verknüpfungen zwischen der im Krankenhaus stattfindenden ambulanten und der hier erfolgenden stationären Versorgung könnten nur in besonderen Fällen für eine Leistungssektoren übergreifende Versorgung im Sinne der §§ 140a ff. SGB V geeignet sein, etwa bei Krankheitsbildern, bei denen ein Wechsel zwischen der z.B. in der Institutsambulanz regelmäßig stattfindenden ambulanten und den zwischenzeitlich erforderlichen stationären Behandlungen typischerweise gehäuft vorkomme. Dies könne möglicherweise bei psychiatrischen Patienten in Betracht kommen, bei denen kontinuierliche ambulante Betreuungen stattfänden, aber in Abständen bei Schüben der Grunderkrankung auch stationäre Betreuungen erforderlich würden. Würde hier eine reibungslose Verzahnung der unterschiedlichen Behandlungen in den verschiedenen Phasen z.B. durch eine einheitliche Fallpauschale erreicht und würden zusätzlich weitere Verbindungen geschaffen, so könne eine solche Verknüpfung als eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zu qualifizieren sein.

Demgegenüber erfassen die übrigen Verträge dadurch, dass sie zusätzlich zum Krankenhaus Einrichtungen der stationären Rehabilitation und die dort anfallenden Behandlungen einbezögen und insoweit eine umfassende Behandlung der Patienten regelten, übergreifend verschiedene Leistungssektoren.