Im Krankenhaus des Klägers wurde eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär aufgenommen und einer Radiojodtherapie unterzogen. Die vom Kläger berechnete Fallpauschale zahlte die Beklagten nicht. In Folge der von Kläger erhobe-nen Klage verurteilte das Sozialgericht (SG) die Beklagte zur Zahlung der in Rechnung gestellten Vergütung mit der Begründung, die Radiojodtherapie dürfe aufgrund der maßgeblichen Strahlenschutzbestimmungen nur stationär erbracht werden, die stationäre Unterbringung sei immanenter Teil der Behandlung. Dagegen legte die Beklagte Sprungrevision zum BSG ein mit der Begründung, die stationäre Unterbringung sei nicht aus medizinischen Gründen erfolgt, sondern aus Gründen der öffentlichen Sicherheit und Ordnung.

Das BSG erachtete die Sprungrevision für unbegründet. Das SG habe die Beklagte zu Recht zur Zahlung der Behandlungskosten verurteilt, da die in Streit stehende Behandlung erforderlich und wirtschaftlich in Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V war. Erforderlich sei eine Behandlung dann, wenn eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden dürfe. Ob ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung bestehe, richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen, für deren Bejahung es jedoch genüge, dass eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden dürfe. Könne aufgrund der Rechtsordnung die medizinisch gebotene Leistung nicht ambulant zur Verfügung gestellt werden, sei eine stationäre Krankenhausbehandlung aus allein medizinischen Gründen erforderlich. Diese rechtlichen Strukturvorgaben habe die GKV zu berücksichtigen. Daher sei auf Grund der Rechtsordnung die vollstationäre Durchführung der Radiojodtherapie alternativlos, da die ambulante Durchführung dieser Therapie strahlenschutzrechtlich nicht zulässig sei. Eine von der Rechtsordnung verbotene Behandlung könne nicht Teil des GKV-Leistungskataloges sein, Behandlungen, die rechtlich nicht zulässig sind, dürfen von Krankenkassen nicht gewährt oder bezahlt werden. Die insoweit maßgebende Strahlenschutzverordnung stelle zudem personelle und organisatorische Voraussetzungen auf, die nur dann gewährleistet seien, wenn die Therapie unter stationären Bedingungen im Krankenhaus durchgeführt werde, das auf die Notwendigkeiten des Strahlenschutzes ausgelegt sei. Zudem dürfe ein Patient aus einer stationären Behandlung nach Durchführung einer Radiojodtherapie nach der Richtlinie „Strahlenschutz in der Medizin“ nur dann entlassen werden, wenn er nach der Applikation mindestens 48 Stunden stationär aufgenommen gewesen und für andere Menschen nur noch eine geringe Strahlenexposition zu erwarten sei. Die Notwendigkeit der Radiojodtherapie ergab sich aus der unbestrittenen Erkrankung der bei der Beklagten Versicherten, auch war die vom Kläger berechnete Fallpauschale sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach nicht zu beanstanden.

Anmerkungen:

Die Bestätigung der Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse für die vollstationäre Durchführung der Radiojodtherapie ist die einzig sachgerechte Entscheidung. Würde die Vergütungspflicht der Krankenkasse entfallen, wenn sich die Pflicht zur vollstationären Durchführung einer Behandlung aus anderen Rechtsvorschriften ergebe, käme es zu dem kuriosen Ergebnis, dass die Radiojodtherapie – und andere Leistungen in vergleichbarem Kontext – in Deutschland zumindest als GKV-Leistung nicht mehr zu erbringen seien, obwohl sie im Leistungskatalog der GKV auftauchen. Um die Vergütungspflicht der Krankenkassen aufrecht zu erhalten, müssten diese Leistungen ambulant erbracht werden, was hinsichtlich der Radiojodtherapie in Deutschland wegen der geltenden strahlenschutzrechtlichen Vorgaben jedoch nicht möglich ist. Der Leistungsanspruch des GKV-Versicherten würde dann ins Leere laufen.

Überzeugend sind zudem die Feststellungen, dass auch in den Fällen, in denen sich aus der Rechtsordnung die Pflicht zur vollstationären Behandlung ergibt, die vollstationäre Aufnahme ausschließlich aus medizinischen Gründen erfolgt, denn in diesen Fällen gibt es keine alternative Behandlungsmöglichkeit, so dass die vollstationäre Leistungserbringung alternativlos und – da es sich um die im Einzelfall medizinisch erforderliche Behandlung handelt – aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Sieht die Rechtsordnung ausschließlich eine vollstationäre Leistungserbringung vor, entfällt dadurch nicht die medizinische Indikation.