Die Ambulanten Kodierrichtlinien nach § 295 SGB V wurden am 24. März 2010 zwischen den Partnern der Bundesmantelverträge (Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband) vereinbart. Die deutschlandweite verbindliche Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien erfolgt flächendeckend zum 1. Januar 2011. Davor werden sie im dritten Quartal 2010 im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns einem Praxistest unterzogen. Die Ergebnisse des Praxistestes können zu notwendigen Anpassungen führen, noch bevor die Ärzte und Psychotherapeuten diese verbindlich anwenden müssen. Somit dient die nun vorliegende Version der Kodierrichtlinien primär der Schulung und Vorbereitung der Anwender.

Hintergrund der Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien ist, dass im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung der Gesetzgeber mit dem am 1. April 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) bezüglich der Vergütungsstrukturen eine stärkere Orientierung an der Morbidität der in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherten beschlossen hat. Dazu wurde ein diagnosengestütztes System zur Morbiditätsmessung eingeführt, mit dessen Hilfe ab dem 1. Januar 2009 im vertragsärztlichen Bereich eine jährliche Anpassung der Gesamtvergütung an die Morbidität erfolgt. Gleichzeitig wurde der Risikostrukturausgleich für die Mittelverteilung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auf eine morbiditätsorientierte Grundlage umgestellt, bei der den kodierten Diagnosen ebenfalls eine Schlüsselrolle zukommt.

Grundlage einer validen Morbiditätsmessung ist eine korrekte und einheitliche Verschlüsselung der behandelten Krankheiten. Um diese zu gewährleisten, wurde im § 295 SGB V die Einführung eines verbindlichen Regelwerkes (Kodierrichtlinien) für den ambulanten Bereich vorgeschrieben.

Nach der nun vorliegenden Version der Ambulanten Kodierrichtlinien gelten diese für alle ärztlichen Leistungen sowie für alle Leistungen von Psychotherapeuten, die ambulant und belegärztlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Ausgenommen sind die nach § 115b SGB V im Krankenhaus durchgeführten ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe. Da nach Auffassung der DKG darüber hinaus auch die ambulante Notfallversorgung vom Geltungsbereich der Ambulanten Kodierrichtlinien ausgenommen ist, haben wir mit Schreiben vom 21. April 2010 (Anlage) die KBV, den GKV-Spitzenverband und das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) um eine Klarstellung der Tatsache gebeten, dass die Ambulanten Kodierrichtlinien auch bei der ambulanten Notfallversorgung nicht gelten. Die Antwort hierzu steht noch aus.

Die Ambulanten Kodierrichtlinien für die Diagnosenverschlüsselung sind in einen allgemeinen und einen speziellen Teil gegliedert. Im allgemeinen Teil finden sich die Richtlinien, welche die Kodierung von Diagnosen und Behandlungssituationen grundsätzlich regeln. Im speziellen Teil finden sich die Richtlinien, welche die Kodierung einzelner Krankheiten, Krankheitsgruppen und Behandlungssituationen regeln. Bei Abweichung der allgemeinen Kodierrichtlinien von den speziellen Kodierrichtlinien, sind die speziellen Kodierrichtlinien vorrangig zu beachten.

Wichtige Unterschiede der Ambulanten Kodierrichtlinien zu den Deutschen Kodierrichtlinien (Anlage) sind insbesondere:

• Definition der Behandlungsdiagnosen
(statt Definition der Hauptdiagnose und Nebendiagnosen)

• Bezug der Behandlungsdiagnosen auf Behandlungsfall bzw. Quartal
(statt Bezug der Haupt- und Nebendiagnosen auf Fall bzw. stationären Aufenthalt)

• Verpflichtende Angabe von Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit
(statt keine Zusatzkennzeichen)

Darüber hinaus unterscheiden sich die ambulanten Kodierrichtlinien von den stationären Kodierrichtlinien insbesondere hinsichtlich der Kodierung von Symptomen (Anlage). Ferner enthalten die Ambulanten Kodierrichtlinien im speziellen Teil unter bestimmten Kodierrichtlinien Plausibilitätskriterien zur Validierung der Diagnosestellung. Diese benennen bestimmte Sachverhalte, die zur Kodierung einer Diagnose vorliegen müssen und beziehen sich ausschließlich auf gesicherte Diagnosen mit dem Zusatzkennzeichen G. Insgesamt betrachtet lehnen sich die Ambulanten Kodierrichtlinien erfreulicherweise sehr eng an die stationären an, die zugleich als Grundlage für die Erarbeitung der AKR genutzt wurden.

Die Ambulanten Kodierrichtlinien werden regelmäßig überarbeitet. Dabei werden nicht nur Änderungen der Diagnosenklassifikation (ICD-10-GM) und des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berücksichtigt, sondern auch Weiterentwicklungen der Medizin sowie Weiterentwicklungen des diagnosengestützten Systems zur Morbiditätsmessung und des Risikostrukturausgleiches.