Während die Verhandlungen zu dem Vereinbarungstext noch nicht abgeschlossen werden konnten, sind die Beratungen der eigentlichen Prüfkriterien (G-AEP) auf der Fachebene bereits sehr weit fortgeschritten. Im Ergebnis wird es zwei, in Teilbereichen voneinander abweichende Kriterienkataloge geben, einen Katalog für die Prüfung bei Erwachsenen und einen Katalog für die Prüfung in der Pädiatrie. Während zu Ersterem die Beratungen auf der Fachebene im Einvernehmen abgeschlossen werden konnten, steht dieser Schritt für die Kriterien der Pädiatrie noch aus.

Da nicht auszuschließen ist, dass der MDK unabhängig von dem Abschluss der Verhandlungen zu dem Vereinbarungstext auf diese Prüfkriterien zur Begutachtung von Krankenhausfällen zurückgreifen wird, möchten wir Sie bereits frühzeitig informieren. Hierdurch können die Krankenhäuser ihre Dokumentation zeitnah an die Kriterien anpassen, d.h. die gezielte Darlegung der zutreffenden Tatbestände / Kriterien in der Krankenakte vornehmen, um künftige Streitigkeiten zu vermeiden.

Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich ausschließlich auf die Prüfkriterien für Erwachsene. Über die Kriterien für die Pädiatrie, die sich hieran eng anlehnen, werden wir nach Abschluss der Verhandlungen berichten.

Die Prüfkriterien teilen sich in folgende Abschnitte:

1)    Präambel zu den G-AEP-Kriterien

2)    Schwere der Erkrankung

3)    Intensität der Behandlung

4)    Operation / invasive Maßnahmen (außer Notfallmaßnahmen)

5)    Komorbitäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen

6)    Notwendigkeit intensiver Betreuung in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen

7)    Soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre in Verbindung mit Operationen und anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen

Die Präambel dient der Übermittlung relevanter Informationen unmittelbar im Zusammenhang mit den eigentlichen Prüfkriterien. Sie stellt insbesondere folgende Sachverhalte klar:

-      Die Kriterien dienen ausschließlich der Überprüfung der primären und nicht der sekundären Fehlbelegung.

-      Bei den Prüfkriterien handelt es sich um eine so genannte Positivliste, d.h. diese Kriterien ermöglichen unstreitig, notwendiger Weise vollstationär zu behandelnde Fälle eindeutig zu identifizieren.

-      Bei der Anwendung der Kriterien ist die ex-ante Sichtweise des behandelnden Arztes und nicht ex-post-Betrachtung des MDK-Arztes zugrunde zu legen.

-      Die Individualität medizinischer Sachverhalte verhindert die Aufstellung einer abschließenden Positivliste, so dass Ausnahmeregelungen zu berücksichtigen sind. Bei Fehlen eines Kriteriums ist die Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht automatisch auszuschließen, umgekehrt kann die Notwendigkeit aber auch verneint werden, obwohl ein Kriterium erfüllt ist. In diesen Fällen erscheint eine Beratung zwischen dem behandelnden und dem Prüfarzt sinnvoll. Die in diesem Zusammenhang anzuwendende Overide Option erfordert im Einzelfall die Begründung und Dokumentation. Die Vertragspartner verpflichten sich gleichzeitig für Bereiche, bei denen nicht nur in Einzelfällen die Overide Option angewendet wird, eine entsprechende Weiterentwicklung der Kriterien vorzunehmen. Gleiches gilt selbstverständlich auch für die weiteren Prüfkriterien.

-      Weitere Tatbestände, für die die Kriterien weniger zur Abbildung sämtlicher stationärer Behandlungsnotwendigkeiten geeignet erscheinen werden darstellt:

-    z.B. subakute Zustände

-    akute Exazerbation chronischer Erkrankungen

-    Verdichtung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen, bei denen sich ein deutlicher Zusatznutzen durch die stationäre Behandlung erwarten lässt.

-      Einzelne Fachbereiche werden für die Anwendung der Prüfkriterien ausgeschlossen (Psychiatrie, Psychosomatik, psyotherapeutische Medizin, Pädiatrie)

-      Es wird auf haftungsrechtliche Erfordernisse zur stationären Aufnahme verwiesen, beispielsweise solange der Krankenhausarzt nicht unverzüglich klären kann, ob und wie eine ausreichend ambulante Behandlung gewährleistet werden kann.

Einzelne Kriterien wurden bezüglich der "Schwere der Erkrankung", der "Intensität der Behandlung" und der "Operation / invasive Maßnahme" mit weiteren Kriterien verknüpft, d.h., dass diese Kriterien nicht allein ausreichend sind, sondern in Verbindung mit einem weiteren Kriterium gelten.

Bezüglich ambulanter Operationen gemäß des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V wurde klargestellt, dass in der Regel ambulant zu erbringende Leistungen (mit [*] gekennzeichnete Leistungen aus dem Katalog ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe), die allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des Vertrages erfüllen müssen. D.h. indirekt, dass auf diese Leistungen nicht die G-AEP-Kriterien anzuwenden sind, da der Gesetzgeber bereits die so genannten Allgemeinen Tatbestände zur Regelung vorgegeben hat. (Anmerkung: Dennoch empfehlen wir auch zu diesen Fällen die Dokumentation entsprechend G-AEP-Kriterien in der Krankenakte.)

Soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, wurden gleichermaßen in den Katalog aufgenommen. Beispielsweise sind in diesem Zusammenhang fehlende Kommunikationsmöglichkeiten, mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten und fehlende Versorgungsmöglichkeiten zu nennen.

An den Beratungen auf der Fachebene waren Experten der Bundesärztekammer sowie der AWMF und des Deutschen Pflegerates gleichermaßen beteiligt. Insofern stößt der erzielte Kompromiss auf breitere Zustimmung. Wenngleich die praktische Anwendung der Kriterien in Zukunft sicherlich Verbesserungsbedarf aufdecken wird, so kann das Ergebnis dennoch als guter Kompromiss gewertet werden.