In oben genannter Entscheidung hat sich das Bundessozialgericht mit der Vergütung von Herzkatheteruntersuchungen und Ballon-Dilatationen, die während einer stationären Behandlung an verschiedenen Tagen durchgeführt worden sind, befasst. Der klagende Krankenhausträger hatte für die entsprechende Behandlung des Versicherten der beklagten Krankenkasse die Sonderentgelte 21.01 und 20.02 berechnet. Die beklagte Krankenkasse hatte beide Maßnahmen jedoch nur pauschal mit dem Sonderentgelt 21.02 bezahlt und argumentiert, dass selbst dann, wenn während eines stationären Aufenthalts neben einer Linksherzkatheteruntersuchung eine koronare Ballon-Dilatation durchgeführt werde, insgesamt nur das Sonderentgelt 21.02 in Betracht komme, unabhängig davon, ob beide Maßnahmen gleichzeitig (ein Eingriff) oder an verschiedenen Tagen (zwei Eingriffe) durchgeführt würden.

Das BSG sprach dem Krankenhaus jedoch die Sonderentgelte 21.01 und 20.02 zu. Das Sonderentgelt 21.02 betreffe nur Fälle der gleichzeitigen Durchführung der Linksherzkatheteruntersuchung und der Ballon-Dilatation. Dies ergäbe sich aus Wortlaut und systematischem Zusammenhang der Vergütungsregelung.

Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, könne ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werde und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belasse. Die vorrangig heranzuziehenden Abrechnungsbestimmungen des Sonderentgelt-Kataloges enthielten zu der hier relevanten Abrechnungsfrage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Sonderentgelte 20.02 und 21.01 nebeneinander abrechnungsfähig seien, zwar keine Regelung. Nach der Rangfolge der Definitionen sei bei Fehlen ausdrücklicher Sonderregelungen in der BPflV und den Abrechnungsbestimmungen zunächst der OPS-301 (Spalte 4) maßgebend. Hier "kombiniere" das Sonderentgelt 21.02 nach dem OPS die Leistungen der Linksherzkatheteruntersuchung mit der Leistung der Ballon-Dilatation, die sonst als Einzelleistungen bzw. separate Leistungskomplexe in den Sonderentgelten 20.02 und 21.01 genannt seien. Der Wortgebrauch im systematischen Zusammenhang spreche jedoch dafür, dass der Begriff "kombiniert" nur die gleichzeitige Durchführung beider Maßnahmen, also die Zusammenfassung in einem Eingriff meine. Dementsprechend sei die Abrechnung eines weiteren Sonderentgelts grundsätzlich nur dann untersagt, wenn neben einer durch eine Fallpauschale oder ein Sonderentgelt abgegoltenen Maßnahme während des gleichen Operationstermins eine zusätzliche Maßnahme ausgeführt werde. Die Entgelt-Definitionen würden daher deutlich zwischen den Eingriffen und dem stationären Aufenthalt unterscheiden.

Anmerkung:

Die Regelung des § 14 Abs. 6 Satz 2 Nr. 1 BPflV, nach der die parallele Abrechnung von Sonderentgelten nur in Ausnahmefällen zugelassen wird, betrifft nur die Frage der doppelten Abrechnung desselben Sonderentgelts bei Wiederholung einer medizinischen Maßnahme sowie die Frage der Abrechnung zweier verschiedener Sonderentgelte im Falle der gleichzeitigen, also in einem Eingriff zusammengefassten, Durchführung zweier Maßnahmen. Im Falle der Sonderentgelte 21.01 und 20.02 ist jedoch eine parallele Abrechnung jedenfalls dann rechtlich möglich, wenn die gleichzeitige Durchführung der Leistungskomplexe aus medizinischen Gründen nicht angezeigt ist. Insofern hat das BSG nach den Maßgaben der Entscheidung vom 13. Dezember 2001 (B 3 KR 11/01 R) erneut darauf hingewiesen, dass die Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes den Beweis des ersten Anscheins dafür begründe, dass die getrennte Durchführung beider Maßnahmen nach den Gegebenheiten des Falles medizinisch angezeigt ist.