Aufgrund der nach Beschlussfassung noch erforderlichen Abstimmung und Anpassung der Dokumente zu den Tragenden Gründen konnten diese jetzt erst auf der Homepage des G-BA veröffentlicht werden: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/80/#details/2164/listContext/beschluesse

Die nunmehr vorliegende Richtlinie richtet sich an solche Teams, die sowohl bei Brustkrebs als auch bei anderen gynäkologischen Tumoren im Rahmen der ASV tätig werden möchten. Zusätzlich zu der beschlossenen Konkretisierung wird momentan im G-BA daran gearbeitet, Regelungen zu formulieren, um Leistungserbringern die als ASV-Team entweder nur Tumoren der Brustdrüse oder nur andere gynäkologische Tumoren behandeln möchten, die Teilnahme an der ASV weiter zu ermöglichen. Hierdurch sollen bereits bestehende Strukturen gestützt werden. Anpassungen bezüglich der vorzuhaltenden Facharztgruppen und auch der zu erfüllenden Mindestmengen werden noch diskutiert. Es besteht die Absicht, zeitnah eine in dieser Hinsicht ergänzte Fassung der Richtlinie bereitzustellen.

Inhalt des im Januar 2015 getroffenen Beschlusses ist die Konkretisierung der Anforderungen an die Versorgung inklusive dem sogenannten Appendix, der in Abschnitt 1 den Behandlungsumfang basierend auf den Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie in Abschnitt 2 die bislang nicht im EBM abgebildeten Leistungen fachgebietsspezifisch und abschließend aufführt. Die einzige Ausnahme hiervon bildet der Paragraph 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL, nach dem „im Rahmen der ASV § 116b SGB V - Einrichtungen der Krankenhäuser über die im Appendix aufgeführten Gebührenordnungspositionen hinaus fachärztliche Leistungen erbringen, sofern diese in unmittelbarem Zusammenhang zu § 116b SGB V Erkrankungen - stehen, diese in demselben Krankenhaus erbracht werden und den Patientinnen und Patienten eine gesonderte Überweisung in die vertragsärztliche Versorgung nicht zuzumuten ist“.

Eine Besonderheit im Bereich der onkologischen Erkrankungen ist die vom Gesetzgeber vorgenommene Eingrenzung der in der ASV behandelbaren Patienten auf solche mit schweren Verlaufsformen. Hierzu wurde einerseits eine Liste an Diagnosen festgelegt, bei deren Vorliegen automatisch von einer schweren Verlaufsform der Erkrankung ausgegangen werden kann (z. B. C56 Bösartige Neubildung des Ovars). Außerdem wurden für eine zweite Liste an Diagnosen (z. B. C50 Bösartige Neubildungen der Brustdrüse) Kriterien erstellt, die festlegen, wann es sich bei einer dieser Erkrankungen um einen schweren Verlauf handelt. DKG und Patientenvertretung haben sich für mehr und jeweils isoliert gültige Kriterien ausgesprochen, was im Ergebnis einen offeneren Zugang auch für Patientinnen mit weniger fortgeschrittenen Stadien erlaubt hätte. Die Kriterienliste von KBV und GKV-SV, die sich in der Abstimmung, wie schon bei den gastrointestinalen Tumoren, letztlich durchsetzen konnte, führt durch „und-Verknüpfungen“ der einzelnen Kriterien zu deutlich höheren Hürden für die schweren Verlaufsformen und damit zu einer Reduzierung der Zahl in der ASV möglicherweise behandelbarer Patientinnen im Vergleich mit denen, die in der alten ABK-RL behandelt werden durften. An dieser Stelle bleibt zu hoffen, dass die Bemühungen um die Streichung der schweren Verlaufsformen im Gesetz Erfolg haben werden.

Im Rahmen dieser Konkretisierung können nur Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr behandelt werden. Für die Gruppe der Kinder und Jugendlichen mit onkologischen Erkrankungen wird es eine eigene Konkretisierung geben.

Das ASV Team für die Behandlung Gynäkologischer Tumoren setzt sich zusammen aus einem Teamleiter, dem Kernteam und den hinzuzuziehenden Ärzten. Der Teamleiter ist entweder Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie, Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie oder Facharzt für Strahlentherapie. Zum Kernteam gehören die drei genannten Facharztgruppen. Diese Ärzte werden untereinander ohne Überweisung tätig.

Die sogenannten Hinzuziehenden Ärzte (3. Ebene) hingegen können nur auf Überweisung (Indikations- oder Definitionsauftrag) aus dem Kernteam agieren. Diese 3. Ebene setzt sich zusammen aus je einem Facharzt für Anästhesiologie, Gefäßchirurgie, Humangenetik, Innere Medizin und Angiologie, Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie, Innere Medizin und Gastroenterologie, Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Nephrologie Laboratoriumsmedizin, Neurologie, Nuklearmedizin, Pathologie, psychiatrisch/psychotherapeutische Leistungserbringer (FA für Psychiatrie und Psychotherapie oder FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder ärztliche Psychotherapeuten), Radiologie, Urologie und Viszeralchirurgie. Ein Facharzt des Teams muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen.

In der Konkretisierung wird unter 2. Behandlungsumfang der Leistungsumfang beschrieben, den ein Patient in der ASV erwarten kann. Konkretisiert werden diese Leistungen im Appendix, im dem abschließend und fachgruppenspezifisch alle Leistungen, die innerhalb der ASV erbracht werden können, aufgeführt sind. Die Ausnahme hiervon bildet wie oben erwähnt der Paragraph 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL.

Bezüglich des Leistungsumfanges, insbesondere bei der Möglichkeit der Behandlung von Begleiterkrankungen, risikoadaptierter Nachsorge und der Schwangerschaftsmitbetreuung, aber auch im Bereich Laboruntersuchungen und Bildgebung unterlag die DKG auf Grund der Stimmverhältnisse in mehreren Punkten in der Abstimmung im Plenum, so dass der mögliche zu erbringende Leistungsumfang enger gesteckt ist, als im Beschlussvorschlag der DKG vorgesehen.

Der mögliche Leistungsumfang der ASV ist jedoch nicht auf den des EBM beschränkt. Vielmehr können Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Gegenstand des Leistungsumfanges der ASV sein, soweit der G-BA im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c SGB V für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Mit der Benennung von „Leistungen, die bislang nicht Bestandteil des EBM“ sind, folgt der G-BA diesen Gestaltungsmöglichkeiten im Abschnitt 2 des Appendix. Im Falle der Gynäkologischen Tumoren betrifft dies neben Leistungen zur Koordination der Versorgung, zur palliativen Versorgung und zu Qualitäts- und Tumorkonferenzen auch spezifische Untersuchungen mit Genexpressionsanalyse als Entscheidungshilfe vor Durchführung einer Chemotherapie in bestimmten Fallkonstellationen bei Patientinnen mit Mammakarzinomen. Zur Erbringung dieser Leistung müssen jedoch die unter Punkt r) genannten sächlichen und organisatorischen Leistungen und Kriterien zum Alter und zu Tumoreigenschaften (z. B. Rezeptorstatus) erfüllt sein. Auch PET/PET-CT-Leistungen sind im Rahmen der ASV möglich, allerdings nur für Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Rezidiv oder bei V.a. Progression zu bestimmten festgelegten Fragestellungen.

Die Regelungen zu den personellen Anforderungen in der ASV-RL wurden entsprechend der ABK-RL grundsätzlich übernommen und redaktionell der neuen Teamgestaltung angepasst.

Der 3. Ebene wurden Facharztgruppen zugeordnet, die nicht regelhaft bei allen Patienten notwendig sind oder bei denen der Umfang des direkten Patientenkontakts in geringerem Maße als bei den Kernteamärzten stattfindet.

Bezüglich der Verortung des Facharztes für Radiologie gibt es vor dem Hintergrund der für die Brustzentren bestehenden Regelungen noch Diskussionsbedarf.

Abweichend von der Konkretisierung in der ABK-RL wurden die sächlichen und organisatorischen Anforderungen, an die geänderte Gesetzeslage angepasst, da z. B. im ambulanten Bereich nicht der Sozialdienst aus dem Krankenhaus zur Verfügung steht und insofern eine adäquate Alternative / Formulierung für den ambulanten Bereich gefunden werden musste. Durch den Begriff „Zusammenarbeit“ werden hier verschiedene Formen einer Kooperation abgebildet, der keine schriftliche vertragliche Vereinbarung zugrunde liegen muss. Außerdem wurden wie oben bereits erwähnt Voraussetzungen für die Indikationsstellung von Genexpressionsanalysen bei Patientinnen mit Mammakarzinomen.

Die Dokumentation verlangt die Diagnose nach ICD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit, den TNM-Status mit R- und G-Code und die Behandlungsmaßnahmen, die veranlassten Leistungen und den Behandlungstag.

Von der Festlegung einer Mindestmenge hatte die DKG in ihrem Beschlussentwurf abgesehen, da keine rechtssicheren wissenschaftlichen Erkenntnisse vorliegen, dass hierdurch eine deutliche Verbesserung der Qualität der Behandlungsergebnisse erreicht werden kann. An diesem Punkt wurde die DKG jedoch im Plenum überstimmt, so dass der G-BA an der Festlegung der Mindestmengen in § 6 ABK-RL mit Beschluss vom 21.02.2008 fest hält und diese, in der Höhe angepasst an die schweren Verlaufsformen, in die neue Konkretisierung übernommen wurden.

Für die Konkretisierungen der gynäkologischen Tumoren müssen vom Kernteam 200 Patientinnen mit der Diagnose C50 (Neubildungen der Brustdrüse) und 50 Patientinnen mit anderen gynäkologischen Tumoren (C51-C58) behandelt werden. Darüber hinaus muss das Kernteam zur Durchführung tumorspezifischer Leistungen zusätzliche Zulassungsvoraussetzungen (arztbezogene Mindestmengen) erfüllen. Die Festlegung dieser arztbezogenen Mindestmengen erfolgte in Anlehnung an die im vertragsärztlichen Bereich geltende Onkologie-Vereinbarung.

Beim Überweisungserfordernis erfolgte eine Änderung im Vergleich zur ABK-RL. Demnach besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt und es ist nach 4 Quartalen (nicht wie bisher erst nach 3 Jahren) eine erneute Überweisung erforderlich. Zum Zeitpunkt der Überweisung muss eine gesicherte Diagnose vorliegen. Analog zur gesetzlichen Ausnahmeregelung für die Zuweisung von Patienten aus dem stationären Bereich besteht gemäß § 8 Satz 3 ASV-RL auch für Patienten der im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen Vertragsärzte kein Überweisungserfordernis. Diese Ausnahmeregelungen gelten jedoch nur, wenn die Patienten im eigenen ASV-Team behandelt werden.

Die Richtlinie wird nun dem BMG zur Prüfung nach § 94 SGB V vorgelegt. Sie tritt im Falle einer Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit, am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.