Auf Grund der Stimmenverhältnisse unterlag die DKG in einigen wichtigen Punkten in der Abstimmung, so dass aus DKG-Sicht einige relevante Positionen nicht durchgesetzt werden konnten.

Inhalt des bisherigen Beschlusses ist die Konkretisierung der Anforderungen an die Versorgung inklusive dem sogenannten Appendix, der in Abschnitt 1 den Behandlungsumfang basierend auf den Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie in Abschnitt 2 die bislang nicht im EBM abgebildeten Leistungen (noch unvollständig) fachgebietsspezifisch und abschließend aufführt. Die einzige Ausnahme hiervon bildet der Paragraph 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL, nach dem „im Rahmen der ASV § 116b SGB V - Einrichtungen der Krankenhäuser über die im Appendix aufgeführten Gebührenordnungspositionen hinaus fachärztliche Leistungen erbringen, sofern diese in unmittelbarem Zusammenhang zu den § 116b SGB V Erkrankungen - stehen, diese in demselben Krankenhaus erbracht werden und den Patientinnen und Patienten eine gesonderte Überweisung in die vertragsärztliche Versorgung nicht zuzumuten ist“.

Ein Ergänzungsbeschluss zum Abschnitt 2 des Appendix, in dem zusätzlich zum EBM erbringbare Leistungen in Anlehnung an die Onkologievereinbarung weiter konkretisiert werden sollen, steht noch aus und wird voraussichtlich in der Sitzung des G-BA am 20.03.2014 getroffen werden.

Ausgangspunkt für die Überarbeitung war die alte Konkretisierung der ABK-Richtlinie nach § 116b SGB V a. F. Die wichtigste Änderung in der Formulierung der neuen Konkretisierung betrifft die vom Gesetzgeber bei den onkologischen Erkrankungen vorgenommene Eingrenzung der in der ASV behandelbaren Patienten auf solche mit schweren Verlaufsformen.

Zugang zur ASV haben Patienten zukünftig nur dann, wenn ihre Diagnose entweder einem der ICD-Kodes entspricht, die unter Punkt 1.1 Regelhaft schwere Verlaufsform aufgeführt werden oder dann, wenn zusätzlich zu einer Diagnose aus der Liste unter Punkt 1.2 (Im Einzelfall schwere Verlaufsform) eines der unter Punkt 1.3 beschriebenen Kriterien des schweren Verlaufs erfüllt ist. Diese Kriterien sind zusätzlich teilweise noch durch „und-Verknüpfungen“ miteinander verbunden, was insgesamt zu hohen Hürden selbst für die schweren Verlaufsformen von Erkrankungen führt.

Zusammenfassend dargestellt ergeben sich folgende mehrheitlich festgelegte Änderungen in Bezug auf das derzeit und künftig behandelbare Patientenspektrum:

1.    Nur noch schwere Verlaufsformen der Krebserkrankungen dürfen ambulant von den Krankenhäusern behandelt werden.

2.    Die Kliniken dürfen keine ambulante Diagnostik mehr zur Klärung des Verdachts auf eine Krebserkrankung durchführen.

3.    Begleiterkrankungen, die in einer unmittelbaren Wechselwirkung mit der Krebserkrankung stehen, dürfen weitestgehend nicht mehr mitbehandelt werden.

4.    Eine risikoadaptierte ambulante Nachsorge in der ASV ist künftig nicht mehr möglich, obwohl es sich hier nicht selten um sehr kranke Patienten nach sehr komplexen Behandlungen handelt.

Unter 2. „Behandlungsumfang“ wird der Leistungsumfang beschrieben, den ein Patient in der ASV erwarten kann. Konkretisiert werden diese Leistungen im Appendix, in dem abschließend und fachgruppenspezifisch alle Leistungen, die innerhalb der ASV erbracht werden können, aufgeführt sind. Die Ausnahme hiervon bildet der Paragraph 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL.

Der mögliche Leistungsumfang der ASV wurde im Appendix abschließend mittels Gebührenordnungspositionen festgelegt. Er ist jedoch nicht auf den Inhalt des EBM beschränkt. Vielmehr können Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Gegenstand des Leistungsumfanges der ASV sein, soweit der G-BA im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c SGB V für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Mit der Benennung von „Leistungen, die bislang nicht Bestandteil des EBM“ sind, folgt der G-BA diesen Gestaltungsmöglichkeiten im Abschnitt 2 des Appendix.

Im Falle der Gastrointestinalen Tumoren betrifft dies insbesondere PET-Untersuchungen sowie spezifische Leistungen im Rahmen der onkologischen Behandlung in Anlehnung an die Onkologievereinbarung. Wie diese spezifischen Leistungen konkret definiert werden sollen, wird der G-BA in seiner Sitzung am 20.03.2014 beschließen. PET/PET-CT-Untersuchungen dürfen nach mehrheitlicher Abstimmung in der ASV nur in zwei möglichen Indikationsbereichen durchgeführt werden, Ösophaguskarzinom zur Detektion von Fernmetastasen und Kolorektales Karzinom mit resektablen Lebermetastasen.

Regelungen zu den personellen Anforderungen in Abschnitt 3 der Konkretisierung in der ASV-RL wurden entsprechend der ABK-RL grundsätzlich übernommen und redaktionell der neuen Teamgestaltung angepasst.

Labormedizinische und radiologische Leistungen stellen wichtige Säulen in der Diagnostik und der Behandlung von Patienten mit Gastrointestinalen Tumoren dar. In vielen Fällen werden diese Leistungen von Labormedizinern und Radiologen erbracht. Der Umfang des direkten Patientenkontaktes findet dabei jedoch selten in dem Maße statt, wie sie der G-BA bei der Beschreibung der Ebene des Kernteams vorsieht. Insofern wurden diese beiden Fachdisziplinen der dritten Ebene (hinzuziehende Ärzte) zugeordnet.

Das ASV Team für die Behandlung der Gastrointestinalen Tumoren setzt sich zusammen aus einem Teamleiter, einem Kernteam und den hinzuzuziehenden Ärzten.

Der Teamleiter ist entweder Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie/Onkologie, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Facharzt für Strahlentherapie, Facharzt für Allgemeinchirurgie oder Viszeralchirurgie oder, wenn es sich um die Behandlung eines Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenkarzinoms handelt, auch Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder Nuklearmedizin.

Die genannten Ärzte bilden das sogenannte Kernteam. Diese Ärzte werden untereinander ohne Überweisung tätig. Da die Behandlung von Kindern mit onkologischen Erkrankungen im Rahmen einer eigenen Konkretisierung geregelt werden soll, ist im hier genannten Kernteam kein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin vorgesehen.

Die sogenannten „Hinzuziehenden Ärzte“ können nur auf Überweisung (Indikations- oder Definitionsauftrag) aus dem Kernteam agieren. Folgende Ärzte müssen als „Hinzuzuziehende Fachärzte“ für die Behandlung der Patienten zur Verfügung stehen: Facharzt für Anästhesiologie, Nuklearmedizin, Gefäßchirurgie oder Innere Medizin und Angiologie, Innere Medizin und Kardiologie, Neurologie, Humangenetik, Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische/ärztliche Psychotherapeuten, Innere Medizin und Nephrologie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie, Pathologie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Urologie und bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenkarzinomen auch ein Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie, Diabetologie.

Einer der insgesamt genannten Fachärzte muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen.

Die sächlichen und organisatorischen Anforderungen wurden fast unverändert aus der ABK-LR übernommen. Es erfolgten lediglich kleine Anpassungen, an die geänderte Gesetzeslage, da z.B. im ambulanten Bereich nicht der Sozialdienst aus dem Krankenhaus zur Verfügung steht und insofern eine adäquate Alternative und eine geänderte Formulierung für den ambulanten Bereich gefunden werden mussten. Durch den Begriff „Zusammenarbeit“ werden hier verschiedene Formen einer Kooperation abgebildet, der keine schriftliche vertragliche Vereinbarung zugrunde liegen muss.

Dokumentiert werden müssen nach mehrheitlicher Auffassung die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Zusatzkennzeichens zur Diagnosesicherheit, TNM-Status mit R- und G-Code nach UICC, Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages. Hier wird es relevante Änderungen im Kontext der „Vereinbarung über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens“ geben, die dringen zu beachten sind. Sie betreffen insbesondere die Dokumentation des TNM-Status nach UICC, wenn die Diagnosecodes nicht ausreichen, den Leistungsanspruch des Versicherten zu begründen. Zu dem in Kürze erwarteten Abschluss der ASV-Abrechnungsvereinbarung sowie den notwendigen Anpassungen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V wird Dezernat III gesondert per Rundschreiben informieren.

Von der Festlegung einer Mindestmenge hatte die DKG in ihrem Beschlussentwurf abgesehen, da keine rechtssicheren wissenschaftlichen Erkenntnisse vorliegen, dass hierdurch eine deutliche Verbesserung der Qualität der Behandlungsergebnisse erreicht werden kann. Mehrheitlich hat der G-BA der Festlegung von Mindestmengen in § 6 ABK-RL mit Beschluss vom 21.02.2008 zugestimmt und hat diese in die neue Konkretisierung aufgenommen. Im Gegensatz zur ABK-Richtlinie wurde die Zahl auf 140 Patienten pro Kernteam verringert, was sich mit der Eingrenzung der in der ASV behandelbaren Patienten auf solche mit schweren Verlaufsformen erklären lässt. Es wurden hierzu neue Prävalenzberechnungen durch den GKV-SV durchgeführt, aus denen sich die Festlegung der neuen Patientenzahl für die Mindestmengen ergibt. Für das Erreichen der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten maßgeblich, die von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten, stationären, integrierten Versorgung oder sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsformen behandelt wird. Ein Unterschreiten der Mindestmenge ist bis zu einer Dauer von 2 Jahren und um höchstens 50% in Ausnahmen möglich.

Auch beim Überweisungserfordernis findet sich eine gegenüber der ABK-Richtlinie abweichende Regelung. Demnach ist nach vier Quartalen eine erneute Überweisung erforderlich. Analog zur gesetzlichen Ausnahmeregelung für die Zuweisung von Patienten aus dem stationären Bereich besteht gemäß § 8 Satz 3 ASV-RL auch für Patienten der im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen Vertragsärzte kein Überweisungserfordernis. Diese Ausnahmeregelungen gelten jedoch nur, wenn die Patienten im eigenen ASV-Team behandelt werden.

Die den Beschluss erläuternden Tragenden Gründe inklusive der Bürokratiekostenermittlung befinden sich weiterhin in Abstimmung zwischen der Unterausschussvorsitzenden und den Sprechern der Bänke, sobald diese veröffentlicht sind werden wir Sie gesondert informieren. Erst nach dem Ergänzungsbeschluss im März sowie der Fertigstellung aller Dokumente wird die Richtlinie dem BMG zur Prüfung nach § 94 SGB V vorgelegt. Die Änderung der Richtlinie tritt im Falle einer Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit, am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger, frühestens zum 01.07.2014, in Kraft.