Am 20.12.2013 informierten wir Sie über den Beschluss der ersten erkrankungsbezogenen Konkretisierung für seltene Erkrankungen in der ASV-RL durch den G-BA (Tuberkulose und atypische Mykobakteriose). Sie ergänzt die bereits am 21.03.2013 verabschiedete ASV-RL, die allgemeine diagnoseübergreifende Anforderungen regelt. Aufgrund der noch erforderlichen Anpassung der Unterlagen (Konkretisierung der Anforderungen, Appendix, Dokumentation des Stellungnahmeverfahrens etc.) konnte die gültige Fassung der Anlage zur ASV-RL nicht unmittelbar mit Beschlussfassung veröffentlicht werden. Am 20.01.2014 wurde nun der nach dem Plenumsentscheid entsprechend angepasste Beschluss auf der Homepage des GBA eingestellt. Die Veröffentlichung der Tragenden Gründe steht noch aus.

Inhalt des Beschlusses ist die Konkretisierung der Anforderungen an die Versorgung inklusive dem sogenannten Appendix, der in Abschnitt 1 den Behandlungsumfang basierend auf den Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie in Abschnitt 2 die bislang nicht im EBM abgebildeten Leistungen fachgebietsspezifisch und abschließend aufführt. Die einzige Ausnahme hiervon bildet der Paragraph 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL, nach dem „im Rahmen der ASV § 116b SGB V - Einrichtungen der Krankenhäuser über die im Appendix aufgeführten Gebührenordnungspositionen hinaus fachärztliche Leistungen erbringen, sofern diese in unmittelbarem Zusammenhang zu § 116b SGB V Erkrankungen - stehen, diese in demselben Krankenhaus erbracht werden und den Patientinnen und Patienten eine gesonderte Überweisung in die vertragsärztliche Versorgung nicht zuzumuten ist“.

Das ASV Team für die Behandlung der TBC setzt sich zusammen aus einem Teamleiter, einem Kernteam und den hinzuzuziehenden Ärzten. Der Teamleiter ist entweder Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie oder Facharzt für Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie. Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden gehört dem Kernteam zusätzlich zu den beiden genannten Fachgruppen noch ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin an. Falls der Teamleiter durch einen Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie gestellt wird, kann statt eines Facharztes für Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie auch ein Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie das Kernteam ergänzen. Diese Ärzte werden untereinander ohne Überweisung tätig. Die sogenannten Hinzuziehenden Ärzte hingegen können nur auf Überweisung (Indikations- oder Definitionsauftrag) aus dem Kernteam agieren. Diese 3. Ebene setzt sich zusammen aus je einem Facharzt für Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Gastroenterologie, Urologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Pathologie, Laboratoriumsmedizin und Radiologie.

In der Konkretisierung wird unter 2. Behandlungsumfang der Leistungsumfang beschrieben, den ein Patient in der ASV erwarten kann. Konkretisiert werden diese Leistungen im Appendix, im dem abschließend und fachgruppenspezifisch alle Leistungen, die innerhalb der ASV erbracht werden können, aufgeführt sind. Die Ausnahme hiervon bildet der Paragraph 5 Abs. 1 Satz 3 der ASV-RL.

Bezüglich des Leistungsumfanges, aber auch weiterer Themenkomplexe, unterlag die DKG auf Grund der Stimmverhältnisse in mehreren Punkten in der Abstimmung im Plenum, so dass beispielsweise im Bereich Labor und Bildgebung der mögliche zu erbringende Leistungsumfang deutlich enger gesteckt ist, als im Beschlussvorschlag der DKG vorgesehen. Der mögliche Leistungsumfang der ASV ist jedoch nicht auf den des EBM beschränkt. Vielmehr können Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Gegenstand des Leistungsumfanges der ASV sein, soweit der G-BA im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c SGB V für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Mit der Benennung von „Leistungen, die bislang nicht Bestandteil des EBM“ sind, folgt der G-BA diesen Gestaltungsmöglichkeiten im Abschnitt 2 des Appendix. Im Falle der Tuberkulose betrifft dies molekularbiologische Schnellresistenztestverfahren zum Nachweis verschiedener Medikamentenresistenzen. Auch die Prüfung des Farbsinnes wird gesondert aufgeführt, da diese nicht im EBM (bzw. nur in nicht berücksichtigten Grundpauschalen für Hinzugezogene Ärzte) abgebildet ist.

Weitere Änderungen gegenüber der alten ABK Richtlinie finden sich zum einen in der zusätzlich zu den aus der ABK Richtlinie übernommenen ICD-Codes nunmehr möglichen Behandlung von Kontaktpersonen bei ggf. erforderlicher Chemoprophylaxe / Chemoprävention in der ASV. Hier folgt der G-BA der Empfehlung des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP).

Neu aufgenommen wurde außerdem die Beratung zu Angeboten des Öffentlichen Gesund-heitsdienstes (ÖGD)“, um der herausragenden Bedeutung der Gesundheitsdienste im Rahmen der Versorgung von Tbc-Erkrankten Rechnung zu tragen.

Die Regelungen zu den personellen Anforderungen in der ASV-RL wurden entsprechend der ABK-RL grundsätzlich übernommen und redaktionell der neuen Teamgestaltung angepasst.

Labormedizinische und radiologische Leistungen stellen wichtige Säulen in der Diagnostik und der Behandlung von Tuberkulosepatienten dar. In vielen Fällen werden diese Leistungen von Labormedizinern und Radiologen erbracht. Der Umfang des direkten Patientenkontaktes findet dabei jedoch selten in dem Maße statt, wie sie der G-BA bei der Beschreibung der Ebene des Kernteams vorsieht. Insofern wurden diese beiden Fachdisziplinen der dritten Ebene (hinzuziehende Ärzte) zugeordnet.

Abweichend von der Konkretisierung in der ABK-RL wurden die sächlichen und organisatorischen Anforderungen, an die geänderte Gesetzeslage angepasst, da im ambulanten Bereich nicht der Sozialdienst aus dem Krankenhaus zur Verfügung steht und insofern eine adäquate Alternative / Formulierung für den ambulanten Bereich gefunden werden musste. Durch den Begriff „Zusammenarbeit“ werden hier verschiedene Formen einer Kooperation abgebildet, der keine schriftliche vertragliche Vereinbarung zugrunde liegen muss.

Die Dokumentation verlangt die Diagnose nach ICD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit.

Von der Festlegung einer Mindestmenge hatte die DKG in ihrem Beschlussentwurf abgesehen, da keine rechtssicheren wissenschaftlichen Erkenntnisse vorliegen, dass hierdurch eine deutliche Verbesserung der Qualität der Behandlungsergebnisse erreicht werden kann. Nach derzeitiger Studienlage ist nicht davon auszugehen, dass die Güte der Versorgung von Patienten mit Tuberkuloseerkrankungen durch die Einführung einer Mindestmenge adäquat gefördert werden könne (vgl. BSG, Urt. v. 18.12.2012, B 1 KR 34/12 R), so dass nach wissenschaftlichen Maßstäben derzeit keine hinreichende Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhangs zwischen Behandlungsmenge und Behandlungsqualität nachgewiesen werden kann. An diesem Punkt wurde die DKG jedoch im Plenum überstimmt, so dass der G-BA an der Festlegung der Mindestmengen in § 6 ABK-RL mit Beschluss vom 21.02.2008 (20 pro Kernteam) fest hält und diese in die neue Konkretisierung übernommen wurde.

Auch beim Überweisungserfordernis findet sich eine gegenüber der ABK-Richtlinie abweichende Regelung. Demnach ist nach vier Quartalen eine erneute Überweisung erforderlich. Diese Beschränkung resultiert aus der Einschätzung, dass die Therapie der Tuberkulose in vielen Fällen innerhalb eines Jahres zum Abschluss gebracht werden kann.

Analog zur gesetzlichen Ausnahmeregelung für die Zuweisung von Patienten aus dem stati-onären Bereich besteht gemäß § 8 Satz 3 ASV-RL auch für Patienten der im jeweiligen Indi-kationsgebiet tätigen Vertragsärzte kein Überweisungserfordernis. Diese Ausnahmeregelungen gelten jedoch nur, wenn die Patienten im eigenen ASV-Team behandelt werden.

Da es sich um seltene Erkrankungen nach Anlage 2 handelt, begründet gemäß § 8 Satz 12 ASV-RL auch eine Verdachtsdiagnose die Überweisung. Dies gilt auch für die Überweisung zur Chemoprophylaxe / Chemoprävention.

Die den Beschluss erläuternden Tragenden Gründe inklusive der Bürokratiekostenermittlung befinden sich weiterhin in Abstimmung zwischen der Unterausschussvorsitzenden und den Sprechern der Bänke, sobald diese veröffentlicht sind werden wir Sie gesondert informieren. Erst nach Fertigstellung aller Dokumente wird die Richtlinie dem BMG zur Prüfung nach § 94 SGB V vorgelegt. Die Änderung der Richtlinie tritt im Falle einer Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit, am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger, frühestens zum 01.04.2014, in Kraft.