Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 2. Mai 2012 drei Berichte des IQWiG zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V veröffentlicht und die Stellungnahmeverfahren eingeleitet.


Ipilimumab (Yervoy®) zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms

Ipilimumab ist seit August 2011 zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit fortgeschrittenem (nicht resezierbarem oder metastasiertem) Melanom, die bereits zuvor eine Behandlung erhalten haben. Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde durch den G-BA für die Nutzenbewertung best supportive care (BSC) festgelegt. Das IQWiG kommt in seinem Bericht (Kurzfassung) zum Ergebnis, dass für Ipilimumab ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie vorliegt. Dabei zeigt sich hinsichtlich des Gesamtüberlebens ein statistisch signifikanter Vorteil von Ipilimumab, den das IQWiG als erheblich einstuft. In der Gesamtschau stuft das IQWiG den Zusatznutzen aber aufgrund der beobachteten Nebenwirkungen von der Kategorie „erheblich“ auf „beträchtlich“ herab. Das IQWiG begründet dies wie folgt:

„In der Gesamtschau verbleiben positive und negative Ergebnisse gleicher Ergebnissicherheit (Hinweis). Auf der Seite der positiven Effekte wird für das Gesamtüberleben das Ausmaß „erheblich“ erreicht. Auf der Seite der negativen Effekte wird das Ausmaß „erheblich“ für immunvermittelte unerwünschte Ereignisse erreicht. Dabei wird das Ausmaß „beträchtlich“ jeweils für immunvermittelte unerwünschte Ereignisse und Abbrüche infolge immunvermittelter unerwünschter Ereignisse und das Ausmaß „erheblich“ jeweils für schwere und schwerwiegende immunvermittelte unerwünschte Ereignisse erreicht. Aufgrund des erheblichen Schadenspotenzials für schwere und schwerwiegende immunvermittelte unerwünschte Ereignisse kommt das Institut zu dem Schluss, den Zusatznutzen von Ipilimumab gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie best supportive care von „erheblich“ auf „beträchtlich“ herabzustufen.“


Belimumab (Benlysta®) zur Behandlung des systemischen Lupus erythematodes

Belimumab ist zugelassen zur Behandlung der Autoimmunerkrankung systemischer Lupus erythematodes (SLE) für Patienten, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen. Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde durch den G-BA eine optimierte Standardtherapie unter Berücksichtigung der zugelassenen Dosierungen und des jeweiligen Zulassungsstatus bestimmt. In dem Bericht zur Nutzenbewertung (Kurzfassung) zieht das IQWiG das Fazit, dass der Hersteller in seinem Dossier keine für die Bewertung des Zusatznutzens relevanten Studien vorgelegt habe, da die zur Erstellung des Dossiers eingeschlossenen Studien für die Nutzenbewertung nicht relevant seien. Nach Aussage des IQWiG gibt es deshalb keinen Beleg für einen Zusatznutzen von Belimumab. Das IQWiG begründet dies wie folgt:

„Laut Festlegung vom G-BA muss die zweckmäßige Vergleichstherapie optimiert eingesetzt werden. Optimierung der Standardtherapie bedeutet, dass die Therapie für jeden einzelnen Patienten individuell definiert wird und ggf. nach Verträglichkeit und Wirkung und je nach Krankheitsaktivität im Laufe der Behandlung angepasst (optimiert) wird. Die durch die jeweilige Zulassung vorgegebenen Anwendungsmöglichkeiten sind dabei zu beachten. Dosisanpassungen sollen nicht über die Vorgaben in der Fachinformation hinaus beschränkt werden. Die in den Studien BLISS52 und BLISS76 verwendete Standardtherapie wurde entgegen der Festlegung für die zweckmäßige Vergleichstherapie durch den G-BA nicht optimiert eingesetzt, da ihre Anpassung, insbesondere die Gabe von Glukokortikoiden, im Therapieverlauf beschränkt wurde. Aus den Ausführungen des pU wird deutlich, dass diese Protokollvorgaben mit dem Ziel erfolgten, die Verdeckung der Effekte von Belimumab durch Behandlungseffekte der Standardtherapie zu minimieren. Daraus folgt, dass das Studiendesign dieser Studien für die Zulassung (Nachweis therapeutischer Wirksamkeit und Unbedenklichkeit) angelegt war und dafür auch geeignet ist, allerdings nicht für die Bewertung des Zusatznutzens. Dies ist nicht durch die Placebogabe, sondern dadurch begründet, dass die Anpassung der Standardtherapie nur eingeschränkt möglich war.“


Fampridin (Fampyra®) zur Verbesserung der Gehfähigkeit bei Multipler Sklerose

Fampridin ist zugelassen zur Verbesserung der Gehfähigkeit von erwachsenen Patienten mit Multipler Sklerose, bei denen eine Gehbehinderung höheren Grades (EDSS 4-7) vorliegt. Der G-BA hat als zweckmäßige Vergleichstherapie eine Physiotherapie entsprechend der Heilmittelrichtlinie unter Voraussetzung einer optimierten MS-Standardtherapie festgelegt. Das IQWiG kommt in der Nutzenbewertung (Kurzfassung) zum Ergebnis, dass ein Zusatznutzen von Fampridin nicht belegt ist, da der Hersteller keine verwertbaren Studiendaten in seinem Dossier vorgelegt habe. Dies begründet das IQWiG insbesondere damit, dass der Hersteller einen nicht adjustierten indirekten Vergleich zwischen Fampridin und der zweckmäßigen Vergleichstherapie auf Basis von randomisierten und nicht randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt hat. Außerdem sind nach Aussage des IQWiG die durch den Hersteller herangezogenen Vergleichsstudien ungeeignet, da die in diesen Studien untersuchte Patientenpopulation zum großen Teil nicht der für die Nutzenbewertung relevanten Population entspricht.

Der G-BA hat nun innerhalb von drei Monaten über die Ergebnisse der Nutzenbewertungen des IQWiG und deren Umsetzung in die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zu entscheiden. Die aktuell veröffentlichten IQWiG-Berichte sowie die von den Herstellern erstellen Dossiers sind auf den Internetseiten des G-BA unter (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/) abrufbar.

Für auf diesem Gebiet klinisch tätige Experten besteht die Möglichkeit bis zum 23. Mai 2012 eine Stellungnahme beim G-BA einzureichen sowie an der mündlichen Anhörung am 12. Juni 2012 teilzunehmen.