Ramucirumab (Cyramza®) ist in Kombination mit Paclitaxel indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- und Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie. Ramucirumab ist als Monotherapie indiziert, wenn diese Patienten für eine Kombinationstherapie mit Paclitaxel nicht geeignet sind.

Für die Patientengruppe, für die eine Kombinationstherapie geeignet ist, sah der G-BA einen Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen, für die Monotherapie ist der Zusatznutzen nicht belegt.

Ramucirumab wurde in dieser Indikation bereits als Orphan Drug bewertet, nunmehr wurde die Umsatzgrenze von 50 Millionen Euro pro Jahr überschritten. Die Bewertung bezog sich auf die gleichen Daten wie im vorherigen Verfahren, bei dem der G-BA für beide Indikationen einen geringen Zusatznutzen anerkannt hatte. Für die erste Gruppe wurde als Vergleichstherapie Paclitaxel gewählt, welches in dieser Indikation nicht zugelassen ist. Der G-BA sah es angesichts der besonderen Therapie- und Versorgungsituation im vorliegenden Anwendungsgebiet dennoch als gerechtfertigt an, die Daten aus der Studie RAINBOW für die Nutzenbewertung von Ramucirumab heranzuziehen. Da die Kombination Ramucirumab/Paclitaxel in der Studie gegenüber der Monotherapie mit Paclitaxel einen Überlebensvorteil von 2,2 Monaten bei geringen Verbesserungen der Lebensqualität und mäßig ausgeprägten Nachteilen bei den Nebenwirkungen zeigte, wurde der Zusatznutzen insgesamt als gering bewertet. Für die zweite Gruppe wurde die vorgelegte Studie nicht anerkannt, da ein Großteil der eingeschlossenen Patienten offenbar noch für eine Chemotherapie geeignet gewesen wäre. Dies zeigt sich darin, dass 38 % der Patienten aus dem Best-Supportive-Care-Arm und 25 % aus dem Ramucirumab-Arm im Anschluss der Studie noch eine Chemotherapie erhielten. Die Jahrestherapiekosten für Ramucirumab betragen etwa 109.000 Euro, es kommen ca. 5.900 bis 7.900 Patienten für eine Behandlung in dieser Indikation infrage.

Nivolumab (Opdivo®) ist zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen indiziert. Der vorliegende Beschluss bezieht sich nur auf Patienten mit nicht-plattenepithelialer Histologie.

Für die Patientengruppe, die geeignet ist für eine Zweitlinien-Chemotherapie oder ggf. für eine Therapie mit einem zielgerichteten Wirkstoff, besteht ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Für die Patienten, für die eine solche Therapie nicht infrage kommt, ist der Zusatznutzen nicht belegt.

Für die Nutzenbewertung wurden die Patientengruppen und die zweckmäßige Vergleichstherapie entsprechend der Eignung der Patienten für eine Zweitlinien-Chemotherapie bzw. für eine Therapie mit einem zielgerichteten Wirkstoff aufgeteilt. Für die geeigneten Patienten wurde Docetaxel als Vergleichssubstanz gewählt. Gegenüber diesem Chemotherapeutikum zeigten sich Vorteile beim Gesamtüberleben in der Größenordnung von 2,8 Monaten (12,2 vs. 9,4 Monate) sowie deutliche Vorteile bei den schweren unerwünschten Ereignissen und den Therapieabbrüchen. Die Ergebnisse beim Gesamtüberleben zeigten Unterschiede je nach Vorliegen des Merkmals „PD-L1-Status“. So lag für Patienten mit einem PD-L1-Status < 5 % zwischen dem Nivolumab-Arm (2,4 Monate) und dem Kontrollarm (3,3 Monate) kein statistisch signifikanter Unterschied vor. Da jedoch kein Nachteil beim Gesamtüberleben bestand und die Vorteile bei den Nebenwirkungen unabhängig von diesem Marker waren, wurde keine getrennte Bewertung vorgenommen.

Für die Patienten, für die eine Chemotherapie oder eine zielgerichtete Therapie nicht infrage kam, wurden keine geeigneten Daten aus Studien vorgelegt. Die Jahrestherapiekosten für Nivolumab betragen ca. 99.000 Euro, die Patientenzahlen für die erste Gruppe etwa 3.700 – 9.700, für die zweite ca. 8.100 – 12.100.

Nivolumab (Opdivo®) ist als Monotherapie bei Erwachsenen zur Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms nach Vortherapie indiziert. Die Patientengruppen wurden entsprechend der jeweiligen Vortherapie eingeteilt und dementsprechend unterschiedliche zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt. Für die Gruppe der Patienten nach angiogenetischer Vortherapie besteht ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Hier zeigte die vorgelegte Studie gegenüber der Vergleichssubstanz Everolimus einen Überlebensvorteil von 5,45 Monaten (25,0 vs. 19,55 Monate). Es zeigten sich weiterhin Vorteile bei der Symptomatik, beim Gesundheitszustand, bei den Nebenwirkungen sowie bei den Therapieabbrüchen.

Für die Gruppe der Patienten Temsirolimus als Vortherapie wurden keine Daten vorgelegt, dies liegt darin begründet, dass Patienten mit dieser Vortherapie nicht in die o. g. Studie eingeschlossen werden konnten, da sie ggf. im Vergleichsarm eine Therapie mit Everolimus bekommen hätten, was medizinisch nicht sinnvoll gewesen wäre. Diese Patientengruppe macht ca. 8 % der in Frage kommenden Population aus.

Die Jahrestherapiekosten für Nivolumab betragen in dieser Indikation ca. 99.000 Euro, die Patientenzahlen insgesamt ca. 1.200 bis 3.300 Patienten.

Afatinib (Giotrif®) als Monotherapie wird angewendet zur Behandlung von lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) mit Plattenepithel-Histologie, das unter oder nach Platin-basierter Chemotherapie fortschreitet. Ein Zusatznutzen für diese Indikation ist nicht belegt.

Für die Nutzenbewertung wurden die Patienten nach ihrer Eignung für eine Therapie mit Docetaxel unterteilt, das der G-BA als zweckmäßige Vergleichstherapie festgelegt hatte. Für die Gruppe der Patienten, die für eine weitere Chemotherapie in Frage kommen, legte der pharmazeutische Unternehmer eine Studie gegenüber dem Wirkstoff Erlotinib vor. Eine therapeutische Gleichwertigkeit der beiden Wirkstoffe Docetaxel und Erlotinib konnte nicht belegt und damit die vorgelegte Studie nicht zur Nutzenbewertung herangezogen werden. Für die Bewertung des Zusatznutzens von Afatinib bei Patienten für die keine weitere Chemotherapie angezeigt ist, wurden keine Daten vorgelegt.

Insgesamt kommen für eine Behandlung in der vorliegenden Indikation ca. 6.700 bis 12.400 Patienten infrage, die Jahrestherapiekosten betragen ca. 35.000 Euro.

Ospemifen (Senshio) ist angezeigt zur Behandlung der mittelschweren bis schweren symptomatischen vulvovaginalen Atrophie (VVA) bei postmenopausalen Frauen, bei denen eine lokale vaginale Estrogentherapie nicht infrage kommt. Der Zusatznutzen für diese Indikation ist nicht belegt. Bei dem vorliegenden Arzneimittel handelt es sich um einen oral anzuwendenden selektiven Estrogenrezeptor-Modulator (SERM). Die in der Nutzenbewertung vorgelegten Studien waren ungeeignet. Eine Übertragbarkeit der Studienpopulation auf die Zielpopulation in Bezug auf das Anwendungsgebiet wurde nicht dargelegt, da es sich bei der Studienpopulation nicht um Frauen handelte, für die eine lokale Therapie nicht infrage gekommen wäre. Für eine Behandlung mit Ospemifen kommen ca. 133.400 bis 151.800 Patientinnen infrage, die Jahrestherapiekosten betragen etwa 895 Euro.

Emtricitabin/Tenofoviralafenamid (Descovy®) wird in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen (ab 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg) angewendet, die mit dem humanen Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV-1) infiziert sind.

Die Patientengruppen wurden nach dem Alter (Jugendliche ab 12 Jahre/Erwachsene) sowie nach dem der Vorbehandlung (therapienaiv/vorbehandelt) aufgeteilt, ein Zusatznutzen wurde für keine vier der betrachteten Patientengruppen belegt. Für die Gruppe der antiretroviral vorbehandelte (therapieerfahrene) Erwachsenen lagen relevante Daten aus zwei kontrollierten Studien vor, die keinen Unterschied bei der Mortalität, bei den AIDS-definierenden Ereignissen und beim virologischen Ansprechen und z. T. widersprüchliche Ergebnisse bei den Nebenwirkungen zeigten. Für alle anderen Patientengruppen lagen keine relevanten Daten aus vergleichenden Studien gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie vor.

Patientenzahlen: nicht vorbehandelte Patienten insgesamt ca. 13.000, vorbehandelte insgesamt ca. 50.000, Jahrestherapiekosten: ca. 9.400 Euro.

Weitere Informationen, auch zu den Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung, sind den beigefügten Beschlüssen zu entnehmen (Anlagen 1 - 6). Zusätzliche Dokumente, insbesondere die Tragenden Gründe und die vorausgegangenen IQWiG-Berichte, können auf der Internetseite des G-BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/)  abgerufen werden.