Im „Fall des Monats November 2016“ geht es um einen Patienten, der eine Tablette mit Blister eingenommen hatte. Er war nach Angaben des Meldenden weder dement noch in seinen kognitiven Fähigkeiten eingeschränkt. Bei Zustand nach Operation und Behandlung mit Antibiose wegen einer Sepsis wurde bei ihm wegen Hämatinerbrechens eine Gastroskopie durchgeführt. Hierbei wurde die Tablette im Blister im Magen lokalisiert und entfernt. Komplikationen wie Perforation oder Mediastinitis konnten nach Angaben des Meldenden ausgeschlossen werden. Bereits in der CIRS-Meldung werden Lösungsvorschläge angeführt. Es wird beispielsweise vorgeschlagen, dass Medikamente den Patienten schon entblistert in Schälchen gegeben werden sollen, bzw. im Beisein des Patienten zu entblistern sind. Da sich im CIRS-Netzwerk weitere ähnliche Fälle befinden und das Verschlucken eines Blisters schwerwiegende Folgen bis hin zum Tod des Patienten haben kann, haben Vertreter der Arbeitsgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. einen detaillierten Fachkommentar verfasst, um dessen Beachtung wir bitten. (Anlage 1)

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.

Aus aktuellem Anlass informieren wir an dieser Stelle auch über wichtige Veranstal-tungshinweise und Informationen im Zusammenhang mit Patientensicherheit.

1. APS-Jahrestagung

Anmeldung

Die 12. Jahrestagung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. findet am 4. und 5. Mai 2017 in Berlin statt. In diesem Jahr widmet sie sich schwerpunktmäßig dem Thema Kommunikation: „Darüber müssen wir reden“. Kommunikation hat für die Si-cherheit und Qualität im Krankenhaus einen hohen Stellenwert, ob im Umgang mit Patienten, zwischen Mitarbeitern verschiedener Abteilungen, mit „alten“ oder neuen Medien und innovativen Kommunikationskanälen (digital health 2.0), in Grenzsituationen oder beim Lernen, Lehren und Trainieren. Alle Informationen über die 12. APS-Jahrestagung finden Sie auf www.aps-jahrestagung.de. (Anlage 2)

Call for abstracts

Daneben gibt es wie jedes Jahr auch die Möglichkeit neue Erkenntnisse und Erfahrungen zu weiteren Themenbereichen vorzustellen. Wenn ein neues Projekt vorzustellen ist oder Forschungsergebnisse präsentiert werden können, dann kann man unter http://www.rrc-congress.de/689-0-Abstracteinreichung.html entweder einen Vortrag, eine Aktionsinsel oder gemeinsam mit Vertretern verschiedener Einrichtungen einen kompletten Workshop anmelden. Der Einsendeschluss ist der 10. Januar 2017. Nähere Informationen finden Sie in dem beigefügten Flyer.

Und nicht zuletzt will APS ausreichend Gelegenheit bieten, für die Auffrischung alter und das Knüpfen neuer Kontakte in den Pausen und während der Abendveranstaltung mit Verleihung des Deutschen Preises für Patientensicherheit. Weitere Informationen unter:

http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Veranstaltungen/Jahrestagungen/2017/APS-Jahrestagung_Ankuendigung_und_Call_for_Abstracts.pdf  

Ausschreibung: Deutscher Preis für Patientensicherheit

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit schreibt in Kooperation mit der Aesculap Akademie, dem Ecclesia Versicherungsdienst, MSD SHARP & DOHME GMBH und dem Thieme-Verlag zum vierten Mal den Deutschen Preis für Patientensicherheit aus. Gesucht werden nachhaltige Best-Practice-Beispiele und herausragende praxisrelevante Forschungsarbeiten zum Thema Patientensicherheit und Risikomanagement. Der Bewerbungsschluss ist der 30. November 2016. Der Förderpreis ist mit insgesamt 19.500 Euro dotiert und wird auf der APS-Jahrestagung im Mai 2017 in Berlin verliehen. Alle relevanten Informationen erhalten Sie auf der Website www.aps-ev.de/deutscher-preis-fuer-patientensicherheit und von Frau Golbach in der Geschäftsstelle des APS (golbach@aps-ev.de, Tel. 030-36428160).

2. APS-Handlungsempfehlungen

Das APS engagiert sich für eine sichere Versorgung der Patienten in Deutschland, wobei die ehrenamtlich mitarbeitenden Mitglieder des Netzwerks aus allen Bereichen des

Gesundheitswesens kommen. In interdisziplinären und multiprofessionellen Arbeits- und Expertengruppen werden Handlungsempfehlungen für mehr Patientensicherheit entwickelt. Die aktuellsten sind hier aufgeführt:

Broschüre Thrombose

Die Arbeitsgruppe „Informieren - Beraten - Entscheiden“ hat die Patienteninformation „Nach Operation oder Verletzung: Thrombose in den Beinen vorbeugen“ erstellt. Hier-bei handelt es sich um die überarbeitete Neuauflage der Patienteninformation „Tiefer Venenthrombose vorbeugen“. Die Broschüre informiert, wie eine Thrombose entsteht und was die möglichen Anzeichen sind, damit Betroffene im Ernstfall schnell behandelt werden können. Zudem liefert sie praktische Tipps zur Vorbeugung einer Thrombose durch Bewegung. Die pdf-Version ist beigefügt und künftig auf der APS-Homepage unter http://www.aps-ev.de/patienten/ herunterzuladen (Anlage 3). Die gedruckte Broschüre wird voraussichtlich Mitte November zur Verfügung stehen und kann in limitierter Auflage (max. 50 Exemplare) über die Geschäftsstelle des APS (per E-Mail an info@apse-v.de) bestellt werden. Gerne kann zur Verbreitung der nachfolgende Link verwendet werden: http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Infos_fuer_Patienten/161024_Thrombose_WEB.pdf  

Fehlermeldesysteme

Berichts- und Lernsysteme – oder auch Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) – sind aus der deutschen Krankenhauslandschaft nicht mehr wegzudenken. Auch auf der Gesetzgebungsebene sind sie als wichtige Instrumente des klinischen Risikomanagements etabliert. Das APS veröffentlicht nun die Aktualisierung seiner Empfehlung aus dem Jahre 2007 und erweitert diese um den wichtigen Aspekt des erfolgreichen dauerhaften Betriebs eines CIRS in einer stationären Einrichtung. http://www.aps-ev.de  

Wie ein Berichts- und Lernsystem aufgebaut werden kann, welche Prozesse, welche Kompetenzen und Qualifikationen sowie weitere Aspekte hat die multiprofessionelle Arbeitsgruppe in der Handlungsempfehlung praxisorientiert beschrieben. Erstmals haben hier Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz zusammengearbeitet und mit dieser Handlungsempfehlung aller drei deutschsprachigen Patientensicherheitsorganisationen einen wichtigen Meilenstein zu dieser internationalen Zusammenarbeit beigetragen.

Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln: Vincristin

Das APS ist auch Herausgeber der Veröffentlichungsreihe „Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln“. Das neue Dokument richtet sich an alle, die Vincristin verschreiben, abgeben und verabreichen: an Ärzte, Apotheker und Pflegende. Vincristin ist ein Zytostatikum. Die Handhabung, die intravenöse Applikation von Vincristin am gleichen Therapietag wie die intrathekale Applikation von Methotrexat durchzuführen, ist nicht unüblich. Diese Gleichzeitigkeit der Verabreichung – vor allem bei ähnlicher Darreichungsform – kann zu Verwechslungen der Arzneimittel und damit einer versehentlichen intrathekalen Applikation von Vincristin führen. Auf Grund seiner stark neurotoxischen Wirkung muss Vincristin jedoch strikt intravenös verabreicht werden; eine versehentliche intrathekale Gabe führt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zum Tod des Patienten, wie es zahlreiche Berichte in der Fachliteratur belegen.

Das Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es deshalb, die Aufmerksamkeit für Vincristin als Hochrisikoarzneimittel zu schärfen und eine praktische Anleitung zu geben, um zu unterstützen, dass Vincristin streng intravenös verabreicht wird. Ab sofort steht die Broschüre online als kostenloser Download zur Verfügung. Gerne kann zur Verbreitung auch der nachfolgende Link auf der APS–Internetseite verwendet werden: http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Handlungsempfehlungen/APS_HE_Vincristin.pdf  

3. APS-Projekt: CIRSforte – Fortentwicklung von CIRS

Im Rahmen der Förderung aus dem Innovationsfonds ist unter Beteiligung des APS das Projekt „CIRSforte - Projekt zur Fortentwicklung von Fehlerberichts- und Lernsystemen (CIRS) für die ambulante Versorgung zu einem implementierungsreifen System“ beantragt worden. In dem Projekt geht es um die Fortentwicklung eines implementierungsreifen Fehlerberichts- und Lern-Systems (CIRS) in der ambulanten Versorgung. Bei einer positiven Entscheidung über das Projekt, die für Ende November 2016 erwartet wird, hat das APS zum 01. Januar 2017 eine halbe Stelle (50 %) mit einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin/einem wissenschaftlichen Mitarbeiter befristet für drei Jahre zu besetzen. (Anlage 4)

4. KTQ-Projekt: KTQ-Plus-Verfahren zur Qualitätssicherung

Schwerpunkt des 16. KTQ-Forums (14. - 15. Oktober 2016) war in diesem Jahr das Thema „Keine Angst vor Wettbewerb – KTQ® als stabiles Fundament im Gesundheits-wesen“. In diesem Rahmen wurde das neue Pilotprojekt „KTQ-Plus“ vorgestellt, ein neues, ergänzendes Verfahren zur Qualitätssicherung in Gesundheitseinrichtungen. Zielsetzung ist es, den gelebten kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu erheben und gemeinsam mit den Einrichtungen aus dem Feedback kontinuierlich zu lernen. Ein erstes Krankenhaus hat dieses neue Verfahren, eine eintägige, unangekündigte KTQ-Visitation, zur Qualitätssicherung durchlaufen. Beim „KTQ-Plus“ geht es darum, dass auf der Basis einer erfolgreichen KTQ-Zertifizierung nach rund einem Jahr drei wichtige Qualitätskriterien, u. a. aus den Bereichen Patientenorientierung und Sicher-heit/Risikomanagement, im Laufe eines Tages in 10 Bereichen geprüft wurden. Die Nachschau erfolgt unangemeldet und somit ohne Zertifizierungsvorbereitung. KTQ-Plus ist ein zusätzliches, freiwilliges Angebot für regulär nach KTQ zertifizierte Krankenhäuser.