Cyramza® (Ramucirumab) ist in Kombination mit Paclitaxel indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- und Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie.

Ramucirumab ist als Monotherapie indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- oder Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie, wenn diese Patienten für eine Kombinationstherapie mit Paclitaxel nicht geeignet sind.

Bei Ramucirumab handelt es sich um ein Arzneimittel, das als Orphan Drug zugelassen wurde, damit gilt der Zusatznutzen gemäß Gesetz durch die Zulassung als belegt, der G-BA bestimmt nur über dessen Ausmaß. Dieser wurde vom G-BA für beide Indikationen als gering bewertet.

Der Pharmazeutische Unternehmer legte für jede der beiden Indikationen eine Studie vor, es handelt sich hierbei um die Zulassungsstudien RAINBOW (Kombinationstherapie) und REGARD (Monotherapie).

In der RAINBOW-Studie wurde die Anwendung von Ramucirumab in Kombination mit Paclitaxel mit der Anwendung von Paclitaxel alleine verglichen, insgesamt nahmen 665 Patienten an der Studie teil. Das Gesamtüberleben in der Interventionsgruppe war statistisch signifikant länger; die mediane Überlebenszeit war unter der Kombination um 2,2 Monate länger (9,6 vs. 7,4 Monate). Vorteile in bestimmten Parametern zeigten sich für Ramucirumab bei der Lebensqualität, bei den Nebenwirkungen wiederum ergaben sich Nachteile. Vor allem Hypertonien, Blutungen/Hämorrhagien und Proteinurien traten häufiger unter einer Ramucirumab-Kombinationstherapie auf.

Bei der REGARD-Studie handelt es sich um eine placebokontrollierte multizentrische Studie in der die Wirksamkeit einer Ramucirumab-Monotherapie bei Patienten, die eine Krankheitsprogression innerhalb von vier Monaten nach der letzten Chemotherapiedosis der Erstlinientherapie oder innerhalb von sechs Monaten nach der letzten Dosis einer adjuvanten Behandlung hatten. Insgesamt wurden 355 Patienten im Verhältnis von 2:1 in die Behandlungsarme Ramucirumab bzw. Placebo randomisiert. In der Interventionsgruppe insgesamt war die mediane Überlebenszeit unter Ramucirumab um 1,4 Monate länger als in der Kontrollgruppe (5,2 vs. 3,8 Monate). Allerdings war der Effekt nicht statistisch signifikant in der Subgruppe, die u.a. die Patienten aus Europa und Nordamerika einschloss. Dies beruht möglicherweise auf einer zufälligen Ungleichverteilung oder auf dem Einfluss unterschiedlicher Raten an Nachfolgetherapien. Hinsichtlich der Nebenwirkungen zeigten sich geringe Vorteile für Ramucirumab.

Für eine Behandlung mit Ramucirumab kommen ca. ca. ca. 5.900 bis 7.900 Patienten in Frage, die Jahrestherapiekosten liegen bei ca. 129.000 €.

Viekirax® (Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir) bzw. Exviera® (Dasabuvir) werden in Kombination mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC) bei Erwachsenen angewendet.

Diese beiden formal getrennten Verfahren gehören inhaltlich eng zusammen, da fast bei allen Patientengruppen die Anwendung dieser beiden Arzneimittel in Kombination erfolgt, ausgenommen sind nur Patienten mit HCV-Genotyp 4, diese erhalten Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir nur in Kombination mit Ribavirin und sind daher im Beschluss von Dasabuvir nicht aufgeführt..

Der G-BA sah einen Zusatznutzen bei den gemäß Zulassungsstudien infrage kommenden Patientengruppen wie nachfolgend aufgeführt:

-    Therapienaive Patienten (ohne Zirrhose), Genotyp 1a/1b (Hinweis für einen beträchtlichen Zusatznutzen)
-    Therapienaiven Patienten (mit kompensierter Zirrhose), Genotyp 1a/1b (Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen)
-    Therapieerfahrene Patienten (ohne Zirrhose), Genotyp 1a/1b (Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen)
-    Therapieerfahrenen Patienten (mit kompensierter Zirrhose), Genotyp 1a/1b (Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen)
-    Therapienaive Patienten und therapieerfahrene Patienten (ohne Zirrhose), Genotyp 4 (Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen)
-    Therapienaive Patienten und therapieerfahrene Patienten (mit kompensierter Zirrhose), Genotyp 4 (Ein Zusatznutzen ist nicht belegt)
-    Therapienaive Patienten und therapieerfahrene Patienten mit einer HIV-Koinfektion, Genotypen 1a/1b (Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen)

Wie auch bei den vorherigen Beschlüssen zu Hepatitis C gab es bei einem Teil der infrage kommenden Patientenpopulationen einen Dissens zwischen DKG/KBV und der GKV. DKG und KBV sahen bei diesen Gruppen einen Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen. Für diese wurden zwar nur einarmige Studien vorgelegt, die Viruselimination war jedoch bei 85 bis 100 % der Patienten erfolgreich.

Für eine Behandlung kommen ca. 65.000 Patienten infrage. Die Jahrestherapiekosten liegen bei etwa ca. 50.000 bis 110.000 € je nach Virustyp und notwendiger Behandlungsdauer.

Trulicity® (Dulaglutid) ist in Mono- oder Kombinationstherapie angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen mit Typ 2 Diabetes mellitus, um eine verbesserte Blutzuckerkontrolle zu erreichen.

Die Nutzenbewertung orientierte sich an den verschiedenen Therapieoptionen. Für die Monotherapie und die Dreifachkombinationstherapie legte der Pharmazeutische Unternehmer (pU) keine geeigneten Daten vor. Für die Zweifachkombination legte der pU einen indirekten Vergleich mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie Glimepirid plus Metformin vor. Dieser zeigte einen Vorteil bezüglich des Auftretens von symptomatischen Unterzuckerungen und einen Nachteil bei bestimmten gastrointestinalen Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe). Insgesamt ergab sich somit kein Zusatznutzen in dieser Indikation. Ein Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen ergab sich für die Kombination von Dulaglutid mit Insulin gegenüber der Kombination von Metformin und Insulin. Hier zeigten sich geringe Vorteile beim Endpunkt Gesundheitszustand und bei den schweren unerwünschten Ereignissen.

Für eine Behandlung mit Dulaglutid kommen ca. 2 Millionen Patienten infrage. Die Jahrestherapiekosten für Dulaglutid allein betragen ca. 2.000 €.

Duaklir Genuair® / Brimica Genuair® (Aclidiniumbromid/Formoterol) ist angezeigt zur bronchodilatatorischen Erhaltungstherapie zur Linderung von Symptomen bei Erwachsenen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).

Einen Zusatznutzen Aclidiniumbromid/Formoterol (nachgewiesen gegenüber Formoterol alleine) sah der G-BA für bestimmte Teilpopulationen, die nach dem Schweregrad der COPD und dem Auftreten von Exazerbationen unterschieden werden. Für die Teilpopulation der Patienten mit COPD mit einem mittleren Schweregrad

50 % ≤ FEV1 < 80 % Soll (entspricht COPD der Stufe II) besteht ein Hinweis für einen geringen Zusatznutzen, der auf der Minderung der COPD-Symptome beruht. Für die Teilpopulation der Patienten mit COPD mit < 2 Exazerbationen pro Jahr,

30 % ≤ FEV1 < 50 % Soll (entspricht COPD der Stufe III) besteht ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen, der auf der Vermeidung von schweren Exazerbationen beruht. Für Patienten mit COPD Stufe IV lagen keine auswertbaren Daten vor. Für die Teilpopulation der Patienten mit COPD Stufe III mit mindestens zwei Exazerbationen pro Jahr zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede bei den patientenrelevanten Endpunkten, für diese beiden Teilpopulationen ist daher kein Zusatznutzen belegt.

Für eine Behandlung kommen ca. 2,4 Millionen Patienten infrage, die Jahrestherapiekosten liegen bei ca. 820 €.

Weitere Informationen sind den beigefügten Beschlüssen zu entnehmen (Anlage 1 - 5). Zusätzliche Dokumente, insbesondere die Tragenden Gründe und die vorausge-gangenen IQWiG-Berichte, können auf der Internetseite des G-BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/) abgerufen werden.