Die Beschlüsse des G-BA zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V stellen den therapeutischen Stellenwert von neu zugelassenen Arzneimitteln fest und bestimmen damit, ob und unter welchen Vorgaben (u.a. personelle und strukturelle Anforderungen an Vertragsärzte und ermächtigte Ärzte und Einrichtungen) die bewerteten Arzneimittel für die Versorgung zur Verfügung stehen. Zudem bilden die Beschlüsse des G-BA die Grundlage für die Festsetzung von Erstattungsbeträgen. Diese Erstattungsbeträge besitzen unmittelbare Gültigkeit für die Arzneimittelversorgung im Rahmen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus und entfalten zunehmende Bedeutung für die Vereinbarung von Zusatzentgelten und Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Provenge® (Sipuleucel-T) ist angezeigt für die Behandlung von asymptomatischem oder minimal symptomatischem, metastasierendem (nicht viszeral), kastrationsresistentem Prostatakarzinom bei männlichen Erwachsenen, bei denen eine Chemotherapie klinisch noch nicht indiziert ist.

Sipuleucel-T ist ein therapeutischer Impfstoff, der aus körpereigenen dendritischen Zellen besteht, die mit einem Fusionsprotein (PAP und GM-CSF) außerhalb des Körpers inkubiert werden. Für die Herstellung des Arzneimittels müssen dem Patienten mittels Leukapherese entsprechende Zellen entnommen werden.

Der pharmazeutische Unternehmer (pU) hat drei doppelblinde Studien vorgelegt, in allen drei Studien war das Gesamtüberleben gegenüber der Vergleichstherapie (hier abwartendes Vorgehen unter Beibehaltung der Unterdrückung der körpereigenen Androgensynthese) um ca. 4 Monate verlängert. In den Studien wurde nach Fortschreiten der Erkrankung jeweils eine Entblindung des Patienten vorgenommen. Anschließend konnten die Patienten auf eine andere wirksame Therapie (u.a. Docetaxel) oder, sofern sie im Kontrollarm waren, auf eine Therapie wechseln, die Sipuleucel-T entsprach, aber aus kryokonservierten Zellen bestand. Hierdurch ließ sich nur sehr schwer trennen, welcher Effekt Sipuleucel-T, der wirksamen Folgetherapie oder dem Analogpräparat von Sipuleucel-T zuzurechnen war. Der pU reichte im Stellungnahmeverfahren Sensitivitätsanalysen zum Einfluss der Folgetherapie nach, aus denen der G-BA schloss, dass sehr wahrscheinlich ein Nutzen vorliegt, dieser aber nicht quantifiziert werden kann. Bemerkenswert ist zudem, dass das Mittel nur die Überlebenszeit verlängert, nicht jedoch die Symptome der Erkrankung oder die Progression beeinflusst. Daher erfolgte für die Ergebnissicherheit die Einstufung auf einen Anhaltspunkt. Zudem wurde der Beschluss auf drei Jahre befristet mit der Auflage, in einer Studie weitere Erkenntnisse zum Gesamtüberleben, zur Morbidität und zur Lebensqualität zu gewinnen.

Die Anwendung von Sipuleucel-T darf nur in geprüften Leukapheresezentren durchgeführt werden, in denen das medizinische Fachpersonal in der Anwendung von Sipuleucel-T geschult wurde.

Die Zielpopulation besteht aus ca. 11.690 bis 24.480 Patienten, die Jahrestherapiekosten (einmalig drei Infusionen) betragen 79.952,58 €. Hierin sollen nach Aussage des pharmazeutischen Unternehmers bereits die Kosten für die Leukapherese und die Inkubation eingeschlossen sein.

Zydelig® (Idelalisib) wird in Kombination mit Rituximab zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) angewendet, die mindestens eine vorangehende Therapie erhalten haben, oder als Erstlinientherapie bei Vorliegen einer 17p-Deletion oder einer TP53-Mutation bei Patienten, die für eine Chemoimmuntherapie ungeeignet sind.

Idelalisib wird als Monotherapie zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit follikulärem Lymphom (FL), das refraktär gegenüber zwei vorausgegangenen Therapielinien ist, angewendet.

Der pharmazeutische Unternehmer (pU) hat für die Indikation CLL eine doppelblinde Studie vorgelegt, in der Idelalisib plus Rituximab mit Rituximab als Monotherapie verglichen wird. Diese Vergleichstherapie ist zum einen in Deutschland nicht zugelassen und zum anderen als deutlich weniger wirksam als die Kombination mit einer Chemotherapie anzusehen. Die Wirksamkeit von Idelalisib könnte daher möglicherweise überschätzt sein. In der Studie wurden Patienten eingeschlossen, die zumindest zum Teil noch fit genug für eine Chemotherapie gewesen sein könnten. Die GKV kritisierte dies sehr stark. DKG und KBV sahen dennoch einen Zusatznutzen für die Patienten, die bereits vorbehandelt, rezidiviert und für eine Chemotherapie ungeeignet sind sowie für diejenigen mit genetischen Mutationen, auch bereits in der ersten Linie. Diese sprechen schlecht auf eine Chemo(immun)therapie an und haben eine schlechtere Prognose. Zwar wurden keine Erstlinienpatienten in der Studie untersucht, die Übertragbarkeit erscheint aus medizinischer Sicht jedoch plausibel.

Der G-BA stimmte mehrheitlich für den Beschlussentwurf von DKG und KBV und erkannte für die beiden Patientengruppen jeweils einen Anhaltspunkt für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen. Für die weiteren Patientengruppen (refraktäre Patienten mit CLL, Patienten mit FL und solche die für eine Chemotherapie geeignet sind) wurden die erforderlichen Nachweise nicht vorgelegt. Für das Follikuläre Lymphom lag nur eine einarmige Studie vor, auf dieser Basis konnte die Ableitung eines Zusatznutzens nicht erfolgen.

Die Zielpopulation für das Anwendungsgebiet CLL beträgt ca. 2.000 – 7.500 Patienten, für die Patienten mit Mutationen in der Erstlinientherapie 200 – 300 Patienten und für das Anwendungsgebiet Follikuläres Lymphom ca. 800 – 3.300 Patienten. Die Jahrestherapiekosten betragen für Idelalisib 63.950,43 €.

Eperzan® (Albiglutid) ist bei erwachsenen Patienten mit Typ 2 Diabetes zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung als Mono- oder Kombinationstherapie angezeigt.

Der pharmazeutische Unternehmer konnte für Albiglutid in Kombination mit Metformin im Vergleich zu Glimepirid plus Metformin einen Vorteil in Bezug auf die Vermeidung nicht schwerwiegender Hypoglykämien nachweisen. Die Studienqualität reichte aus Sicht von DKG und KBV aus, um einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen zu rechtfertigen. Dies liegt vor allem daran, dass in dieser Studie die Verläufe der Langzeitblutzuckerwerte (HBA1C-Werte) in beiden Armen praktisch identisch verlaufen sind, das Auftreten von Hypoglykämien im Glimepirid-Arm jedoch signifikant häufiger war. Dies wird als Hinweis gesehen, dass das Auftreten von Hypoglykämien im Vergleichsarm nicht damit zusammenhängt, dass der Blutzucker aufgrund einer inadäquaten Dosierung von Glimepirid zu schnell oder zu stark abgesenkt wurde. Der G-BA folgte in seinem Beschluss der Sicht von DKG und KBV, die GKV hatte nur einen Anhaltspunkt gesehen. Für Albiglutid in der Monotherapie oder in anderen Kombinationen wurden keine aussagefähigen Daten vorgelegt, die einen Zusatznutzen belegen konnten.

Die Zielpopulation für die Indikation mit Zusatznutzen wird mit 468.700 Patienten, für die anderen Indikationen mit ca. 880.000 Patienten angegeben. Die Jahrestherapiekosten für Albiglutid betragen 1.452,79 €.

Triumeq® (Doletugravir/Abacavir/Lamivudin) ist angezeigt zur Behandlung von Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) bei Erwachsenen und Jugendlichen im Alter von über 12 Jahren, die mindestens 40 kg wiegen.

Ein Zusatznutzen ist gemäß Beschluss des G-BA nur für die Patientengruppe der nicht antiretroviral vorbehandelten Erwachsenen belegt, hier wird ein Hinweis für einen beträchtlichen Zusatznutzen gesehen. Dieser gründet sich zum einen auf das im Vergleich zum Komparator bessere virologische Ansprechen. Zum anderen lagen Hinweise auf einen geringeren Schaden vor, es gab weniger Behandlungsabbrüche wegen unerwünschter Ereignisse; auch Hautausschläge sowie Erkrankungen des Nervensystems traten seltener auf. Für die Gruppe der Kinder und der vorbehandelten Erwachsenen lagen keine ausreichenden Daten vor. Für die Gruppe der vorbehandelten Patienten wurde im Gegensatz zum Monopräparat auf Basis der gleichen Studien kein Zusatznutzen anerkannt. Diese Studien waren für den Nachweis nicht geeignet, u.a. weil nur sehr wenige vorbehandelte Patienten mit der Kombination dieser drei Substanzen behandelt wurden.

Die Zielpopulation der nicht vorbehandelten Patienten ab 12 Jahren besteht aus ca. 9.800 Patienten, die der Vorbehandelten aus ca. 44.600 Patienten. Die Jahrestherapiekosten betragen 18.504,61 €.

Velphoro® (Sucroferric Oxyhydroxid) wird zur Kontrolle des Serumphosphatspiegels bei erwachsenen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) eingesetzt, die sich einer Hämodialyse (HD) oder einer Peritonealdialyse (PD) unterziehen.

Der pharmazeutische Unternehmer hat sein Präparat in einer Studie in unterschiedlichen Dosierungen mit Sevelamerhydrochlorid in fixer Dosierung von 4,8 g/Tag verglichen, eine Dosis, die für einen großen Teil der Patienten als zu hoch anzusehen ist. Eine laut Fachinformation für beide Substanzen vorgesehene Titrierung in Abhängigkeit vom Serumphosphatspiegel wurde nicht durchgeführt. Dies führt zu einer möglichen Verzerrung der Studienergebnisse zuungunsten der Vergleichstherapie insbesondere bezüglich der Nebenwirkungen. Auch die weitere vorgelegte Studie war wegen eines hohen Verzerrungspotenzials nicht geeignet, einen Zusatznutzen zu belegen.

Die Zielpopulation besteht aus ca. 71.000 Patienten, die Jahrestherapiekosten für Sucroferric Oxyhydroxid betragen 1.397,46 – 8.384,78 €. Die nachfolgenden Preisverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband werden auf der Basis des Preises der zweckmäßigen Vergleichstherapie geführt. Der G-BA die Vergleichstherapie bereits danach unterschieden, ob eine Therapie mit Calcium-haltigen Phosphatbindern kontraindiziert ist oder nicht.

Eylea® (Aflibercept) wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung einer Visusbeeinträchtigung aufgrund eines diabetischen Makulaödems (DMÖ).

Eylea® hat bereits in den Indikationen altersbedingte Makuladegeneration und Zentralvenenverschluss das Nutzenbewertungsverfahren durchlaufen. Zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) ist Ranibizumab (Lucentis®). Ein Zusatznutzen gegenüber der zVT konnte der pharmazeutische Unternehmer (pU) auch in dieser Indikation nicht belegen. Der pU hatte eine Vielzahl von Endpunkten herangezogen, um einen Zusatznutzen zu belegen. Das IQWiG hatte sich in seiner Bewertung auf die in der Literatur meistverwendeten und etablierten Endpunkte gestützt und keinen Beleg für einen Zusatznutzen gesehen. Im Stellungnahmeverfahren wurden noch weitere Endpunkte als relevant diskutiert (u.a. der Anteil der Patienten mit Visusverbesserung ≥ 15 ETDRS-Buchstaben). Diese wurden nachbewertet, aber auch hieraus konnte kein Zusatznutzen gegenüber Ranibizumab abgeleitet werden.

Die Zielpopulation wird mit 128.350 – 132.360 Patienten angegeben. Die Jahrestherapiekosten betragen im ersten Jahr 8.316,88 €, in den Folgejahren 0 € - 6.237,66 €, je nach Applikationshäufigkeit (je Injektion 1039,61 €).

Die oben genannten Beschlüsse finden sie beigefügt (Anlage 1-6). Weitere Dokumente, insbesondere die Tragenden Gründe und die vorausgegangenen IQWiG-Berichte, können auf der Internetseite des G-BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/) abgerufen werden.